时昭红教授运用“平调寒热”法治疗功能性胃肠病的经验

陈青青，时昭红,2

(1.湖北中医药大学，湖北 武汉；2.湖北中医药大学附属武汉市中西医结合医院，湖北 武汉)

0 引言

功能性胃肠病（functional gastrointestinal disorders，FGIDs），是消化科最常见的疾病, 在人群中发病率为10%～20%,占消化科门诊量的一半左右,目前西医对于FGIDs的治疗主要为抑酸、抗HP、促动力等，其远期疗效欠佳，这给临床工作增添了负担,也严重影响了患者的日常生活和工作[1-2]，中医强调整体观及辨证论治，在FGIDs上有广泛的应用前景。

1 定义

FGIDs又称为肠-脑互动异常（disorders of gut-brain interaction），是一组根据胃肠道症状分类的疾病，本病的发生与内脏高敏感、胃肠动力紊乱、肠道菌群的改变、粘膜和免疫功能的改变、中枢神经系统（central nervous system，CNS）处理功能异常等因素有关，包括食管疾病、胃十二指肠疾病、肠道疾病、中枢介导的胃肠道疼痛病、胆囊和Oddi括约肌疾病等[3]，属中医学的“胃脘痛”、“胃痞”、“吞酸”、“嘈杂”、“腹泻”、“便秘”等疾病范畴。

2 病因病机

时昭红教授认为功能性胃肠病的病因不外乎外感六淫邪气、七情过激、不节饮食或素体脾胃虚弱等；或因素体脾胃虚弱，脾胃运化失司，或因病邪侵袭损伤脾胃，导致脾胃气机升降失调，日久形成寒热错杂、虚实夹杂之证。治疗需寒热平调，攻补兼施。脾胃为全身气机升降的枢纽，脾主升清，胃主降浊，脾升胃降共同维持人体的气机调畅和五脏六腑功能正常运行，功能性胃肠病的基本病机为脾胃气机升降失调，调畅胃肠气机是治疗功能性胃肠病的基本原则。从脾胃的生理特点来讲，脾主运化、主升清，脾喜燥恶湿，用药宜轻，以温补为主；胃主受纳、主降浊，胃喜润恶燥，用药宜沉降，以甘寒凉润为主，故治疗本病用药应寒热并用[4]。病理上来说，脾易受湿困，脾易病阳虚；胃易受燥热之邪，胃易病阴液不足，脾胃病多寒热错杂，故治疗也应寒热平调，从而使中焦枢机升降开阖有度[5]。

3 “平调寒热”代表方治疗功能性胃肠病的验案举隅

3.1 左金丸治疗功能性烧心

患者候某，男，65岁，2019-03-20初诊，主诉：胸骨后烧灼不适2年余。刻诊：胸骨后烧灼不适，伴烧心、反酸，进食辛辣、甜食上症加重，晨起口干口苦，平素脾气急躁，自觉肠鸣活跃，大便先干后稀，大便难解，舌质暗，苔黄，脉弦。胃镜提示糜烂性胃炎I级，24小时食管PH监测 （-），食管测压未见异常，血清胃泌素正常。患者先后给予潘妥洛克、耐信、雷贝拉唑等PPI类药物治疗，服药时烧心缓解，停药后复发。西医诊断：功能性烧心，糜烂性胃炎，中医诊断：吐酸病-肝胃郁热证，治宜疏肝泻热，和胃降逆，方选左金丸加味。药物组成：黄连6g，制吴茱萸2g，海螵蛸20g，紫苏梗12g，醋香附12g，陈皮10g，姜厚朴15g，煅赭石30g，麸炒枳壳20g，砂仁6g，燀苦杏仁10g，龙胆6g，浙贝母10g，蒲公英18g，旋复花20g，甘草6g。共7剂，1剂/d，水煎服，早晚各1次。潘妥洛克20mg，2次/天，自觉烧心症状减轻可减至1次/天。03-27日二诊，患者诉潘妥洛克用量减半至1次/天，胸骨后烧灼感、反酸、烧心较前缓解，大便较前通畅，肠鸣消失。舌淡红，苔薄黄，脉弦。原方去龙胆，改麸炒枳壳15g，姜厚朴10g，煅赭石20g。连服14天，上症好转甚至消失，已停用潘妥洛克，1月后随访未再复发。

按：功能性烧心是指发作性胸骨后烧灼样不适或疼痛，足量的抑酸治疗无效，且缺乏GERD、粘膜的组织病理异常、主要的动力障碍性或结构性疾病的证据[1]。功能性烧心属中医学的“吐酸”“吞酸”范畴，酸味入肝属木，《四明心法·吞酸》 云“反胃吞酸尽属肝木，曲直作酸也”，故吐酸一证，无论寒热虚实皆当从肝论治[6]。本案属肝胃郁热之证，治当疏肝泻热，和胃降逆。本方以左金丸为主，清肝泻火，降逆止呕；乌贝散和胃制酸；旋覆代赭汤和胃降逆。时教授认为左金丸为寒热并用、辛开苦降的经典方，临证时根据中医辨证 ,结合病人体质及整体方药的寒热药物配比，适当调整黄连 、吴茱萸的用药比例，如3：1或3：2,以达到平调寒热的目的。

3.2 半夏泻心汤治疗餐后不适综合征型功能性消化不良

项某，男，初诊时间：2018年9月12日，主诉：中上腹胀满不适1年余，刻诊：患者诉中上腹胀满不适，伴上腹隐痛不适，嗳气频繁，进食后明显，口干口苦，食欲差，大便糊状，每天3-4次，未见粘液，舌淡，边有齿痕，苔薄略黄，脉弱。胃镜及腹部彩超未见明显异常，给予PPI及促动力药物治疗，效果不明显。西医诊断：功能性消化不良；中医诊断：胃痞-寒热错杂证。治以半夏泻心汤加减，处方：法半夏9g，炮姜3g，党参15g，茯苓18g，薏苡仁20g，黄连6g，酒黄芩10g，木香12g，枳壳15g，砂仁6g，醋延胡索15g，黄芪18g，白术18g，白扁豆10g，炒六神曲10g，甘草6g。共7剂，1剂/d，水煎服，早晚各1次。1周后复诊，患者诉中上腹胀满、嗳气缓解，无腹痛，大便每天1-2次，有时成形，舌脉同前，原方去醋延胡索、薏苡仁，黄芩改为8g，再服14剂，患者诸症渐除。再服7剂巩固治疗，3月后随访未复发。

按：功能性消化不良是包含餐后饱胀、早饱感、中上腹痛、中上腹部烧灼感等1项或多项症状，并且经过常规临床评估无法解释导致这些症状的原因的疾病[1]，本案中患者为餐后不适综合征型功能性消化不良，属中医的“胃痞”范畴[7]。半夏泻心汤是寒热平调的经典方，在《金匮要略》中治“呕而肠鸣，心下痞者”，因此，中焦虚弱，寒热错杂型“呕”、“利”、“痞”者，均可应用此方来治疗。

3.3 乌梅丸治疗腹泻型肠易激综合征

患者宋某，女，60岁，初诊时间：2018年3月21日，主诉：大便不成形伴大便次数增多3年，刻诊：大便不成形，便意急迫，每天5-6次，无粘液脓血便，伴左中下腹疼痛，排便后疼痛可缓解，受凉及情绪紧张时上症加重，自觉腰膝畏寒，头面部燥热、汗多，舌边红有瘀斑，苔白腻，脉弦缓。结肠镜检查、粪便检验、CBC、CRP等未见异常。西医诊断：腹泻型肠易激综合征，中医诊断：泄泻-寒热错杂证。方选乌梅丸加减，方药：乌梅10g，细辛3g，干姜3g，当归10g，桂枝6g，黄柏6g，黄连6g，党参15g，花椒3g，附片3g，醋香附15g，薏苡仁15g，白扁豆10g，茯苓10g，苍术10g，柴胡10g，防风10g，白芍10g，陈皮10g，川芎10g。共14剂，每日1剂，煎服，早晚各1次；并给予匹维溴铵、金双歧口服。14日后复诊，患者诉大便2-3次/日，有时成形，舌淡暗，脉弦，上方改苍术为白术15g，再进14剂，复诊后患者诉大便1-2次/日，余诸症消失。

按：腹泻型肠易激综合征表现为反复发作的腹痛，并与排便相关或伴随排便习惯改变，以典型的排便习惯异常表现为腹泻的一种功能性肠病[1]，属中医的“泄泻”范畴[8]。乌梅丸出自《伤寒论》，原文有：“蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利”。后世医家认为此处的“利”不仅仅是指痢疾，也可指“久泻”[9]。清代医家柯韵伯说：“仲景制乌梅丸，寒热并用，攻补兼施，通理气血，调和三焦，为平治厥阴之主方。”，后世医家分析乌梅丸的药物组成及功效，认为乌梅丸的主治功效为“里虚而寒热错杂”脾胃病证[10]。时教授认为乌梅丸属治疗寒热错杂型疾病的经方，临证时可结合患者症状及舌脉等调整温性药与寒凉药物的配比，达到寒热平调的治疗效果。

4 讨论

功能性疾病在西医学中是指排除器质性病变的疾病，中医学认为人体五脏六腑的功能离不开“气”，西医的功能即中医学中的“气机”。功能性胃肠病属中医脾胃病范畴，脾胃为全身气机升降的枢纽，故本病的基本病机为脾胃气机功能失常，不管从病程长短还是从脾胃的生理病理特点来分析，本病的病性多寒热、虚实夹杂，故治疗上当寒热平调，辛开苦降，使脾升胃降、全身气机调畅，各脏腑功能正常，疾病自愈。《伤寒论》中有很多寒热并用的经方，后世医家当多读经典，古为今用，扩大经方的治疗范围，传承和发展中医文化。并且，时教授还善于内外治同用，在口服中药的基础上联合针刺、拔罐、艾灸等外治来调畅全身的气机，从而加强内服药的治疗效果[11]。