李颖教授治疗肾虚血瘀型崩漏的临床经验

李海静，李颖，彭丽

(1.河南中医药大学，河南 郑州；2.河南省第二人民医院，河南 新郑）

0 引言

崩漏是指女性非周期性子宫出血，月经的周期、经期、经量发生严重失常的病症，其中发病急，大量出血者为“崩”；病势缓，出血量少，淋漓不断者为“漏”。《济生方》：“崩漏之病，本乎一证，轻者谓之漏下，漏下者淋漓不断是也，甚者谓之崩中，忽然暴下乃漏证之甚者也”，相当于西医中的异常子宫出血，西医多以激素或诊断性刮宫等手术治疗，容易反复，影响女性生活健康。李颖教授，研究生导师，天津中医药大学妇科肿瘤专业博士，北京中医药大学中西医结合妇科专业博士后，从事妇产科职业30余年，擅长妇科、肿瘤疾病及妇科疑难杂病的中西医诊断与治疗，特别是对不孕不育，内分泌失调等具有独特的治疗方法，导师李颖教授根据自己多年的临床经验，结合患者体质，四诊合参，自拟中药，从整体出发，辨证施治，治疗上以补肾调冲，化瘀止血为主，对治疗崩漏有很好的效果。现介绍如下。

1 病因病机

本病的病因虚实夹杂，因其病位在冲任，冲任失调则不能制约经血，胞宫藏泄失度而致之，分为脾虚、肾虚、血热、血瘀。素禀肾虚、或者久病伤肾，或者房事不节伤肾，损伤肾气，导致气虚无力固摄而成崩漏；肾阳不足，冲任失去温煦，封藏失职，则成崩漏；肾阴亏损，阴虚阳盛从而导致内热，血热内扰，迫血妄行而成崩漏。若素体阳盛，或五志过极化火，热邪损伤冲任经脉，遂致崩漏。若素体脾虚，或暴饮暴食、或积念在心，损伤脾气，脾不统血，遂致崩漏。若离经之血未能排除体外，或者脉中之血为寒、热邪气所阻、或气虚、气滞不能行血而导致血瘀，瘀停胞脉，血不归经，而成崩漏。周铭心教授[1]指出：治疗崩漏应发于机先，当先治脾。因肝病传脾，虽病在肝，但治之不尽治肝，而兼治子母，故重用健脾胃药，魏绍斌教授认为肾为天癸之源，气血之根，冲任之本，肾主生殖，故调经之根本，根在于肾[2]；李翠萍教授认为，崩漏主要病机为虚、热、瘀，而在此三法中，瘀最为重要[3]。明·张景岳将崩漏的病机总结为：“先损脾胃，次则冲任”“穷必及肾”。根据其多年的实践经历，导师李颖教授认为其最常见的病因病机为肾虚血瘀。久病则瘀，若肾气虚弱，导致血运不畅，会加重血瘀，同时血瘀则气血精液不能输注全身，也会加重肾虚，二者互为因果，形成此病发病的原因。

2 临证经验

李颖教授认为崩漏治疗以温肾调冲、活血化瘀为主，同时灵活运用“塞流、澄源、复旧”的方法，疗效甚佳，塞流即是止血，在崩漏大出血之际，紧急止血防止虚脱；澄源是治病求本，寻求崩漏发病的原因，同时采用健脾、补肾、活血化瘀等方法，从根源上调理崩漏；复旧是调理善后，进一步巩固治疗；导师遵循此原则，自拟经验方——三七红参方，方药如下：当归10g，半枝莲30g，白术20g，杜仲20g，山萸肉15g，枸杞子20g，黄芪30g，白芍10g，黄柏10g，三七10g，红参10g，炒升麻10g，鳖甲15g，其中当归补血，活血，调经；黄芪健脾补中，升阳，为补气良药常用于虚脱，休克等急症，杜仲、枸杞子、杜仲、补肝肾；山萸肉补肝肾，收敛固涩；三七、红参固冲任以止血，三七、红参固冲任以止血。《本草纲目拾遗》载：“人参补气第一，三七补血第一，味同而功亦等，故称人参三七，为中药之最珍贵者。”；半枝莲、黄柏，升麻清热解毒、活血祛瘀、消肿止痛；白术健脾益气，白芍、鳖甲敛阴，全方补肾化瘀，固冲止血。然而机体发病常是相互联系的，不能完全割裂开来，故导师在治疗时结合舌脉，辨证施治，在以上方药的基础上适量调整方药。

3 现代药理研究

现代药理表明当归多糖具有抗凝血的功能，能够增强红细胞的凝聚性，从而促进血小板的聚集[4]，同时具有造血功能，增加全血细胞数[5]；黄芪中的黄芪多糖成分，可有效提高机体巨噬细胞活性，增强机体免疫力，从而促进病情康复[6]，杜仲可以提高机体免疫力，徐贤柱等[7]的研究还表明，高（200mg·kg-1）剂量杜仲叶多糖高可以提高免疫球蛋白M（IgM）的含量，从而提高机体免疫力；现代药理研究表明枸杞子增加机体的造血功能，山萸肉有补充血容量，抗炎，抗血小板聚集的作用，三七的有效成分为三七总皂苷，药理研究表明，PNS具有扩血管、改善机体微循环障碍、降低心肌耗氧量、延长凝血时间、降血脂、清除自由基、抗氧化等作用[8]，红参可以提高机体免疫力，可有效改善缺血性心肌损伤，抑制血小板的聚集、降低血液黏度，从而预防血栓形成[9]，半枝莲全草含生物碱、黄酮苷、酚类、甾体，具有清热、解毒、抗癌等作用，黄柏抗菌、抗炎和解热的作用[10]。白术提取物能镇痛、增强抵抗力、促进消化和血液循环[15]，鳖甲能提高机体免疫力，杨珺等[16]发现中华鳖甲超微细粉能提高细胞活性，具有免疫调节的作用。

4 验案举隅

周女士，36岁，于2019年1月10日因“阴道不规律出血21天”为至我科门诊，孕4产1，流3，平素月经规律，月经26到30天一至，经期5-7天，lmp：2018.12.20，至今未干净，量多，一天3-4片卫生巾，可浸透，色暗红，有血块，偶有腹痛，白带未见明显异常，头晕、腰酸、畏寒，手脚凉，睡眠可，大小便正常，舌质暗淡，苔白，脉细涩。中医诊断：崩漏，西医诊断：异常子宫出血，辨证：肾阳虚兼血瘀，以三七红参方（自拟经验方）加减。处方：当归10g，半枝莲30g，白术20g，杜仲20g，山萸肉15g，枸杞子20g，黄芪30g，白芍10g，黄柏10g，三七10g，红参10g，炒升麻10g，鳖甲15g，肉桂10g，附子5g，5付，1天一付，一天一次，一次200mL口服，同时嘱患者适当减少活动量，注意休息，避免饮食辛辣刺激之品，另注意出血量。

2019年1月15日复诊，查彩超示：子宫内膜厚：9mm，上方按医嘱服用后患者自诉出血量稍减少，一天2-3片卫生巾，血块减少，二便尚可，但睡眠质量差，烦躁，仍头晕、腰酸、上方中加远志20g，灯心草3g，5付，一天半一付，用水煎服，分为早—晚—早各200mL。

三诊：2019年1月21日，患者自诉阴道出血明显减少，睡眠好转，头晕、乏力好转，嘱上方5付，一天半1付，续服。

四诊：2019年1月27日，患者诉阴道无明显出血，饮食、睡眠尚可，嘱上方续服7付，2月后电话随诊，经期基本恢复正常，未复发。

按语：患者青年女性，阴道不规则出血，且头晕、腰酸、畏寒、手脚冰凉，此为患者肾气不足，肾阳虚衰，气虚无力固摄，阳虚气弱，气血运行无力，血液停滞成瘀，瘀阻冲任，血不归经，故出血淋漓不止，结合舌脉，辨证为肾虚血瘀之证，患者腰酸、头晕、畏寒为肾阳虚弱之象，腹痛，有血块，舌苔暗，为血瘀之症，故诊治时以温阳补肾为主，辅以化瘀止血之药。方中：当归补血、活血、调经，为补血要药；枸杞子、山萸肉、杜仲补肝肾，用于患者因肝肾不足导致腰酸症状；红参，黄芪补气升阳，三七能消散瘀血而止血，病愈后不致于瘀血，化瘀血而不伤新血；白术健脾益气，气能行血，气能摄血，而通过健脾益气，推动气血运行，同时增加对血液的固摄作用，不致血溢脉外。《傅青主女科》曰：“止崩之药不可独用，必须于补阴之中行止崩之法，故加鳖甲、白芍敛阴；黄柏，半枝莲，炒升麻清热解毒，肉桂、附子补火助阳，全方阴阳协调，补而不热，补肾调冲，化瘀止血之效。

5 小结

崩漏是妇科常见病，崩漏久治不愈会导致贫血，感染，甚至继发不孕等并发症，危害着女性身心健康。肾是人体生长，发育，生殖的根本，若肾气亏损，冲任不固，经血失约，则成崩漏，同时肾气虚弱，无力推动血液运行，则血液粘滞，导致血瘀，故导师李颖教授通过多年临床经验总结，审证求因，辨证论治，认为本病临床治疗应补肾调冲，化瘀固冲止血为主，同时注重整体，促进月经周期、经期的恢复。