浅谈温通法在慢性尿路感染中的应用

蔡成屿，陈敏

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海）

0 引言

尿路感染是泌尿系统常见的感染性疾病，病原体侵入尿道并导致尿路炎性病变。慢性尿路感染是指一年内发作3次或3次以上，或6个月内发作≥2次的尿路感染。全国名老中医彭培初依据《内经》理论立足于“劳淋”的病因病机，结合数十年临床经验，不囿于传统治疗大法，针对慢性尿路感染临床往往单纯运用清热利湿法的不足，提出了“温通法”加减治疗慢性尿路感染的观点。

1 通法

“通”是一种人体正常生理运行状态的总称。《灵枢平人绝谷》说：“气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”《金匮要略脏腑经络先后病脉证》有云：“五脏元真通畅，人即安和。”由此可见通是对人体阴阳平衡的健康状态的一种概况性描述，人体生理上的健康，需要气机或者说元气运行通畅无阻，由此才能保障五脏功能调达无碍。现代一些医家也认为通是保证气血津液正常运行和五脏六腑功能正常活动的基础[1][2]。

通为常，不通乃病，不通为百病之源。《素问调经论》所言：“血气不和，百病乃变化而生。”《素问热论》曰：“三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣……治之各通其脏脉。”《金匮要略脏腑经络先后病脉证第一》提出：“经络受邪，入藏腑，为内所因…四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也。”总之外因及内因若导致气血不通畅，阴阳不通调，皆会引起疾病发生甚至导致死亡。慢性尿路感染属于中医“淋证”的范畴，古代医家多认为由于湿热下注膀胱，致膀胱气化难利，或年老肾气虚，气虚生痰留瘀，痰阻血瘀所致。主要表现为小便淋漓，灼热涩痛，或尿中带血，或余沥不净等[3]。劳淋肾阳亏虚，阳虚气化不利，小便淋漓乃其不通；劳淋气滞血瘀，小腹坠胀不适乃其不通；劳淋湿热壅滞，小便涩痛不畅乃其不通。“通”不仅是一种阴平阳秘的人体健康状态，也是中医治疗疾病的一种治疗大法。《素问五脏别论》篇云：“所谓五藏者，藏精气而不泻也，故满而不能实。六府者，传化物而不藏，故实而不能满也。”古代医家基于内经中的此条原文，着眼于六腑以“通”为常的基本生理特点，运用“通下”在临床治疗腑实之病。《医学传真》 所说 ：“ 通之之法，各有不同。调气以和血，通也；调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非温之法也。若必以下为通则妄矣。”

古籍中能看到，通法乃治疗许多疾病的治疗大法，现代医家也有提到治疗中采用祛邪、攻下等“通”法，最终达到补益或使脏腑达到阴平阳秘状态的“补”的作用[4]。从《医学正传》中，我们可以看到“通”法含义的演变及丰富，概括来讲“通”法是诸多治疗方法的一种提炼。刘小芬认为人体各器官皆以通为用，以通为顺，通是人体生命活动的基本形式，不通是人体病理变化的关键，通法是疾病的重要治法之一[5]。中医概念中“通”不仅是中医的一种治疗方法，更是一种治疗目的。劳淋肾阳不足，气化难利，小便涩痛或夜尿频多故需温阳益肾通利；劳淋小便淋漓，尿道灼热，故需清热利湿通利；劳淋腰府酸痛，少腹胀满，故需行气活血通利。

2 温法

温法属于中医八法之一，最早源于《黄帝内经》，其中不仅提到了“寒者热之”与“清者温之”的治疗准则，还提到了“劳者温之”与“损者温之”的治疗原则，后世仲景基于内经温法理论运用甘草干姜汤治疗“肺中冷”的肺痿病，创立一系类苓桂剂治疗痰饮病，运用小建中汤治疗虚劳病，在后李东垣又提出了“甘温除大热”的学术理论，明张景岳提到“阳不足，便为寒”，并基于此创制出代表方右归丸。由此可见温法源远流长，运用广泛。纵观古代温法的记载，温法大义我们可以理解为运用温热药物治疗外感之寒或者阳虚内生寒邪，再者为一些劳损性疾病。慢性尿路感染本病首先从病机上来讲乃本虚标实之病，劳淋也符合劳损疾病，本病从实际治疗上讲病程长，易复发，用药苦寒清热之品较为普遍，更有滥用过用之嫌，故患者阳气易伤，因此本病治疗上重视“温法”，可见其重要性。

3 “不通”及“阳虚”与本病病因病机的联系

慢性尿路感染往往尿频，尿急，尿痛的症状并不明显，而是以排尿不畅，腰部不适，小腹坠胀为主要临床表现，且病程绵延难愈，遇劳加重或复发，故可以将之归为中医“劳淋”病。《诸病源候论》中提出“劳淋者，谓劳伤肾气而生热成淋也。”《圣济总录》中谓“论曰人因劳伤肾经，肾虚膀胱热，气不转化，小便淋沥，水道涩痛，劳倦即发，故谓之劳淋。”从古代文献可以归纳“劳淋”病机为肾虚为本，湿热为标。又因“劳淋”反复发作，久病伤络，故“劳淋”又多见瘀血病机，所以“劳淋”病机我们可总结为肾虚为本，湿热为标，兼夹瘀滞。中老年女性是慢性尿路感染最好发的人群，故尿感女性多见，中老年女性尤甚。中老年女性年过七七，冲任二脉渐衰，天癸将竭，肾中精血和阳气亏虚，再染湿邪，阻滞下焦，气化不利，故多见小便不利，尿道不适，余沥不尽，导致局部血行不利，气机阻滞，因此可见小腹部坠胀不适，腰部刺痛等症状。小腹坠胀及腰部刺痛等下焦不通症状多由阳虚寒凝及局部气机不畅所致，并且多兼夹有血行不利。该人群发生本病的总体病机多为肾阳虚衰或下焦阳气不足，局部气机壅滞，兼有瘀血留于下焦，及下焦气机不畅和血瘀所致的湿热，全国名老中医彭培初教授强调本病不可误认为是单纯湿热所致，过用清热利湿之品，而应认清其虚实夹杂，本虚标实的病机特征。治疗上讲究运用“温通法”，即温阳散寒以通之，行气导滞以通之，活血祛瘀以通之，清热利湿以通之。故彭老运用“温通法”治疗慢性尿路感染紧扣病因病机，临床疗效颇佳。

4 基于温通法经验方的立法与组方依据

全国名老中医彭培初教授根据慢性尿路感染的病因病机，临床上归纳总结出运用“温通”法治疗该病，并创立了经验方，同时临床上也取得了良好的疗效，彭老温通法的含义可以分为：（1）气滞湿阻者，通气法行气化湿以通之。（2）寒湿凝滞者，温通法温阳散寒以通之。（3）湿热阻滞者，通利法清利湿热以通之。（4）瘀血阻滞者，通瘀法活血化瘀以通之。（5）病程日久者，补益肝肾以通之[6]。经验方二丁二仙汤由熟附子、仙灵脾、败酱草、穿心莲、枸橘李、青皮、米仁组成。本方采用熟附子、仙灵脾为君，温肾阳扶正气；败酱草、穿心莲为臣，清下焦湿热；枸橘李、青皮三者为佐，循肝经入络，行气解郁通滞；米仁为使，协同清热化湿。在上述辨证选方基础上，再进行随症加味：尿频、尿急症状明显，加蒲公英、车前子；神疲乏力、阳虚明显，加山药、黄芪、葫芦巴；小腹胀痛明显，加乌药、香附、枳壳、郁金；腰部刺痛或肛门坠痛或舌暗有瘀斑，加桃仁、当归、凌霄花。

慢性尿路感染常与免疫功能低下、年龄大、内分泌紊乱、糖尿病、排尿不畅、邻近器官慢性感染影响、遗传因素等有关密切，其中免疫功能低下是再发性尿路感染的基本原因[7]。我们在既往研究中运用仙附方和加味二仙汤治疗慢性尿路感染与低剂量抗生素对照，发现仙附方在改善患者自觉症状、心理健康状况方面更为突出，还能降低近期复发率和远期复发率。现代一些中医文献中也提到，温补肾阳法可以降低慢性尿路感染复发率，补肾固本及活血化瘀法可以提高患者机体免疫及改善循环减少细菌黏附[8,9]。加味二仙汤治疗肾阳不足，余邪未清型尿路感染患者，可以明显改善中老年女性慢性尿路感染的临床症状，降低复发率[10]。加味二仙汤能在一定程度上改善中老年女性的血清雌二醇水平，并可以调节免疫功能，起到防治慢性尿路感染反复发作的作用[11]。君药仙灵脾的植物雌激素样作用不仅可发挥雌激素的优势，同时避免了雌激素带来的副作用[12]。现代医学发现运用温补法治疗后，不仅可以改善患者肾阳虚症状，还可以增强患者全身及局部免疫，故运用温阳提高慢性尿路感染的远期疗效[13]。现代医学认为中医肾阳虚主要是神经内分泌调节减弱，而附子此类一些温阳药具有纠正植物神经紊乱，增强体液免疫，同时还具有刺激垂体-肾上腺皮质系统释放糖皮质激素，减少炎症介质的释放和合成，以起到消炎的作用[14]。现代医家也提出许多慢性炎症并非热证，不可一味滥用清热解毒药，损及患者阳气，一些表现为寒证或阳虚的炎症在运用温法基础上辅以理气、清热、活血等方法往往能起到多层面抗炎作用[15]。

5 运用温通法治疗慢性尿路感染的经验举隅

防治慢性尿路感染，文献报道：温阳活血方对绝经后妇女慢性泌尿系感染疗效确切，且不易复发[16]。以生地、茯苓、白术、山药、山萸肉等为主药的补肾通淋方治疗女性慢性尿路感染，总有效率高达96.7%[17]。以补肾佐以清化组方的二丁二仙汤及滋肾清利方中医辨证治疗慢性尿路感染，不仅能改善患者的症状，提高生活质量，而且可以降低远期复发率，该研究认为温补肾阳兼清湿热的中药，不但可以提高中老年女性的血清雌二醇水平，还能调节体液免疫和局部免疫[18]。108例再发性尿路感染患者随机分为治疗组和对照组，对照组选用敏感抗生素，治疗组在敏感抗生素基础上加用“女淋汤”治疗，均以2周为1个疗程，连用3个疗程，随访5年。基于温肾调节冲任兼清利湿热法的“女淋汤”由知母、黄柏、当归、仙茅、淫羊藿、穿心莲、黄连组成，此方不但可以提高近期和远期治愈率，还能提高血清雌二醇[19]。热淋清胶囊联合金匮肾气片治疗慢性尿路感染，治疗组尿SIgA、血清TNF-ɑ及IL-6较对照组明显下降，提示热淋清胶囊联合金匮肾气片治疗临床疗效可能与改善患者尿路免疫功能有关[20]。在抗生素治疗尿路感染的基础上结合清热利湿、温补脾肾、理气活血法治疗，临床疗效更为突出[21]。张胜容教授治疗再发性尿路感染的经验，强调补益脾肾，寒温并用，为扶正祛邪并重，清利湿热贯穿始终[22]。张宗礼治疗再发性尿路感染经验亦强调遵循健脾益肾，扶正为先；清热利湿通淋，贯穿始终；并结合行气活血，疏肝通络的治疗思路[23]。

6 总结和展望

慢性尿路感染为临床常见病，多发病，但其发病机制却较为复杂，综上基于古代文献研究和现代文献报道，慢性尿路感染以“温通法”为基本治法，涵盖了补益肾阳，清热利湿，理气化瘀等治法，并且用于临床治疗中疗效卓著。彭培初教授浸淫中医临床实践半个世纪余，结合《内经》理论，提出了“不通乃百病之源，凡病唯求于通”的理论[24]。彭老基于该理论的指导下，在许多疾病中活用”通”法取得了显著的临床疗效，在慢性尿路感染的治疗中，巧用通法及温法，屡在临床实践中取得佳效。彭老在慢性尿路感染的治疗中所倡导的“温通法”，不拘泥于“清热利湿”的狭隘的“通法”大义，更包含温阳散寒、行气化瘀的通法要义。中医药在慢性尿路感染的治疗中，与单纯西药相比，可以因人而异随证加减，在改善患者主观症状和心理健康方面也更突出，因此在今后具有更加广阔的运用前景，但是我们应该加强本方相关药理的基础研究，在前人研究基础上，进一步探讨慢性尿路感染的中医辨证用药方案，以“温通法”为根基，为该病的治疗提供更有意义的辨证论治方案。