张仕年基于“骨盆牵正”手法治疗腰椎间盘突出症临证经验

甘朋朋，张仕年

（1.南京中医药大学附属医院，江苏 南京；2.江苏省中医院，江苏 南京）

0 引言

张仕年主任医师为江苏省中医院推拿科主任中医师，副教授，博士研究生导师[1]，师从江苏名中医邵铭熙教授学习四指推法多年，积累了丰富的临床经验，并逐渐形成自己对疾病诊疗的独到见解，尤擅长将传统推拿与整脊微调结合治疗疾病。在临床过程中，张主任发现当为患者调整骨盆后，许多腰椎间盘突出症患者临床症状明显改善甚至痊愈。因此张主任在总结临床经验后认为，腰椎间盘突出症的发病与脊柱与骨盆位置关系改变，骶髂关节紊乱及骨盆周围肌群的张力异常变化导致神经血管受压有关，运用“骨盆牵正”理念调复骨盆后，能重塑脊柱与骨盆带的力学平衡，最终改善患者的临床结局。现将张主任运用“骨盆牵正”手法治疗腰椎间盘突出症的特色经验总结如下。

1 肌骨并重，系统调理

腰椎间盘突出症患者因腰骶部疼痛，肢体往往不由自主呈保护性姿势，患侧下肢不敢负重，长此以往 ，常导致骨盆倾斜，常见腰椎间盘突出症合并骨盆倾斜，把这种连带现象形象地比喻为帆船现象，脊柱好比船上的桅杆，骨盆如同船体。桅杆连同船体倾斜，会致使椎间盘、椎间软组织遭受损伤或退行性改变，发生椎间关节错位或直接对椎旁动、静脉血管、神经或脊髓产生不同的压迫或刺激，出现腰椎病变的临床症状和体征[2]。

人体骨骼框架的重要部分就是脊柱，膀胱经与督脉走形于脊柱后方，在下腰段，腰椎、骶骨、盆骨相辅相成，在结构及功能上形成一个整体。同时，腰骶部是人体许多重要肌肉的附着处，共同参与完成人体许多复杂的动作，这些肌肉在上述帆船现象中担任着纤索的功能，能够稳定和活动腰骶部，符合人体弓弦力学解剖系统，完成各种运动生理功能，因此我们不能仅限于腰椎的治疗，必须充分把握中医的整体观念，多方面、多角度考虑问题[3,7]。在进行“骨盆牵正”手法操作之前，要先充分的松解腰臀部肌肉，然后再运用对应的牵正手法整复腰骶关节，以期桅直船正索柔。

2 刚柔相济，辩证选穴

在为患者松解腰臀部软组织及运用“骨盆牵正”手法整复骶髂关节后，会在其腰骶部及其患肢选取穴位进行针刺治疗。腰椎间盘突出症中骨盆不正的原因很大程度上可归结为臀中肌挛缩，臀中肌位于髋关节外侧面，是使髋外展的主要肌群[3]。张主任选穴特点为少而精，针感强烈，力求以较少的穴位而最大程度地解决患者的问题。临床取双侧肾俞穴、命门穴、腰阳关、大肠俞、八髎穴、及患肢环跳穴、委中穴、承山穴、悬钟穴、昆仑穴，使用提插手法获得针感，留针20min。针刺这些穴位能够扩张血管，促进血液循环，放松并缓解肌肉疲劳，能消除神经根及周围组织炎症、水肿，松解粘粘，改善神经根与突出物的关系，缓解疼痛，修复受损神经[5,6]。

3 内外兼顾，推药结合

张主任认为应根据患者客观情况，灵活选方，辨证论治。腰椎间盘突出症患者一般伴有较重疼痛，张主任在临床治疗中发现寒湿腰痛占多数，肾虚腰痛其次，淤血腰痛及湿热腰痛最少。如果患者腰寒腿冷，肢体酸重，活动不利，阴雨天疼痛加重，舌质淡，苔白或腻，脉沉或濡缓，则辩证为寒湿腰痛型腰痛，治以散寒除湿，温通经络，方用独活寄生汤合肾著汤加减。肾虚腰痛临床表现为腰膝酸软无力，遇劳则甚，卧则减轻，常常反复发作，舌红少苔，脉细弱，治以补肾壮阳，益气温通，方以复元活血汤化裁。瘀血腰痛表现为痛处固定，或胀痛不适，或痛如锥刺，日轻夜重，痛处拒按，活动不利，转侧困难，病程缠绵，面色晦暗，舌质隐青或有瘀紫，脉细涩，治以活血化瘀，理气止痛，方以身痛逐瘀汤。湿热腰痛表现为腰髋弛痛，痛处每有热感，遇热痛甚，身体困重，苔黄腻，脉濡数，治以清热利湿，舒筋活络，方选八正散合加味二妙散化裁。

4 医患协力，功在平日

《素问·四气调神大论》云：“不治已病治未病，不治已乱治未乱”；《素问·上古天真论》云：“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，精神内守，病安从来”，因此在诊疗过程中，张主任会帮助患者建立预防疾病要防微杜渐，同时要与医生协力才能更快的痊愈。张主任在治疗过程中反复向病人灌输腰椎间盘突出症该类疾病的治疗取效的关键在于患者自己，三分靠治疗，七分靠调养。在日常生活中，患者要戒烟戒酒，控制体重，选择适合自己的运动项目，如锻炼广播体操，吊单杠，平板撑，游泳等，并同时强调在进行训练时要短时多频次，不能追求极限，同时要保持心情愉悦。

5 验案一则

袁某某，女，38岁。2019年7月8日就诊。

患者因“腰骶部疼痛半年，复作1周”于门诊就诊。患者自诉半年前因长期劳累后，逐渐出现腰部疼痛，无功能受限，于社区医院针灸推拿后，症状稍有缓解，后每于劳累及受凉后出现症状反复。1月前于外院行骨盆CT示：腰椎退行性改变；L4-5椎间盘膨出，L5-S1椎间盘突出，查体示：左侧L4-5横突压痛；左侧骶髂关节压痛，左侧臀大肌处压痛，直腿抬高试验左45度，右90度，左侧四字试验（+），左侧床边试验（+），足跟不对等，左足较右足短2cm左右。既往体健，自诉分娩后开始自觉行走时双下肢感觉不等长，通过左足垫鞋垫，右足不垫的方式保持平衡的舒适感。张主任先是以四指推法松解腰臀部及双下肢肌肉，继施予上述“骨盆牵正”手法，最后针刺双侧肾俞、大肠腧、关元俞、小肠俞、志室、八髎，左侧腰眼、胞肓、环跳、承扶、委中、承山、悬钟，获得针感后留针及拔罐15min。同时嘱其回家后注意形成良好的生活习惯，例如：不翘二郎腿，不坐矮板凳，不做重体力活，并适当进行游泳等锻炼。此后患者在门诊又持续进行了5次治疗后，腰骶部疼痛症状明显缓解，遂未继续进行治疗。末次治疗时查体未见明显压痛点，双下肢内踝及足跟大致等齐，因患者拒绝复查平片，故无法进行详细影像学的比较。随访3月，患者表示治疗后3月内未再出现腰臀腿部疼痛，且双腿行走时候感觉恢复一致。

6 结语

依据脊柱力学的研究成果，腰椎间盘突出症发生前，患者存在脊柱应力等方面的改变；腰椎间盘突出后，腰骶部结构改变、力学关系也发生紊乱[7]。从而，在病因上，突出的腰椎间盘与失衡的骨盆相互影响，使得病情复杂，在治疗上，调整骨盆结构具有极其重要的意义。骶骨属骨盆中心，《素问·骨空论》指出“八髎在腰尻分间”，《针灸大成》也载“八髎总治腰痛”，八髎穴位于骶骨，针刺八髎穴是治疗腰椎间盘突出症较特异的穴位[8]。张主任在临床中不仅十分重视使用推拿手法调整骶髂关节，恢复脊柱和骨盆的平衡，还十分注重八髎穴针灸效用，推拿配合针灸往往收效颇佳。张主任根据30多年的临床经验总结，同时对既往治疗腰椎间盘突出症推拿手法进行系统梳理，提出基于“骨盆牵正”为理论指导的治疗方案。目前正在联合多家医院开展基于“骨盆牵正”的分期治疗腰椎间盘突出症多中心随机对照研究，预期形成“骨盆牵正”为基础的规范化分期诊疗腰椎间盘突出症的标准化规程，总结、推广标准化诊疗方案，以改善腰椎间盘突出症患者的最终临床结局。