叶松运用痛泻要方加减治疗腹泻型肠易激综合征临证经验

周易，叶松

（1.湖北中医药大学 2017级中医硕士研究生，湖北 武汉；2.湖北省中医院，湖北 武汉）

0 引言

叶松教授，博士、硕士研究生导师，从事中医药科研及临床教学20余载，对于各种脾胃病的诊治有着自己独特，对腹泻型肠易激综合征的中医症候特点、辩证诊断、组方用药等方面均有自己的独见。笔者有幸师从叶松教授，在3年的学习中收获颇多，现就导师运用痛泻要方加减辨治治疗腹泻型肠易激综合征的临证思想和经验浅述如下。

1 概念

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）是一种反复发作的，以腹痛，排便异常或排便习惯发生改变的功能性肠道疾病，症状在诊断之前至少出现6个月，且最近3个月症状一致存在。本病在形态学改变和生化检查方面多无明显异常，在人群中较为常见。IBS在亚洲国家的发病率为5%～10%。目前临床常规检查并无器质性病变支持和解释这些症状[1]。按照RomeⅣ标准规定[2]，可将IBS亚型分为IBS-D（腹泻型）、IBS-C（便秘型）、IBS-U（不确定型）和IBS-M（混合型）。IBS在中医方面，根据当前主要症状的不同，可诊断为“泄泻”、“便秘”、“腹痛”等。腹泻型肠易激综合征以大便次数增多，且粪质多为稀水状，无黏液冻子、血液；受刺激时易腹泻等为主症，可诊断为“泄泻”。痛泻要方，出自《景岳全书》，是治疗肝郁脾虚，腹痛泄泻的代表方剂，由白术（炒）、白芍（炒）、陈皮、防风4味中药组成，具有补脾柔肝，祛湿止泻之功。

2 病因病机

叶松教授认为IBS-D的发病基础多为先天禀赋不足和 （或）后天失养，与情志失调、饮食不节、感受外邪等有着密切的关系。其中脾胃虚弱和肝失疏泄是IBS-D发病的基本病因，进而致肝郁脾虚，肝气郁滞，横逆犯胃，因此出现便前腹痛，便后痛缓，胸胁胀满、脉弦等症；脾胃虚弱，运化失司，致湿从中生，进而产生湿热、痰瘀、食积等病理产物，阻滞气机，从而影响大肠传导失司，致肠道功能紊乱；肝气乘脾，脾气不升则生泄泻； 气机通降不利，不通则痛，故见腹痛、腹胀。本病初期，多为肝气郁滞，失于疏泄，肝气横逆乘脾； 致脾虚失于运化，湿邪内生。因此本病以脾虚生湿为本，肝气郁滞为本，以气机失调为标，而脾胃亏虚为本。若病程日久，或失治误治，致脾阳亏虚，累及肾阳，出现脾肾阳虚，最终导致 IBS-D的病机转归由实转虚，以致虚实夹杂。

3 辨证经验

叶松教授认为IBS-D的病位在肠，主要涉及肝、脾、胃等脏腑，并与肺、心亦有一定的关联。本病初期，治疗上通过疏肝降逆，补脾和胃，从而使胃气和降，肝气条畅。另一方面，若肝气郁滞日久，气郁而化热，邪热损耗阴液，致脾胃阴虚； 或肝气未化热，而脾胃亏虚，脏腑功能受损，出现脾胃阳虚之象。同时，亦可因病久或失治误治出现淤血、痰浊、水饮等病理产物，互结于内，出现相应兼证。

4 遣方用药

《医方考》曰：“泻责之脾，痛责于肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泻”，痛泻要方，方中白术甘苦温，健脾益气燥湿，为君药；白芍酸苦微寒，酸敛肝阴，养血柔肝止痛，配伍白术，调理肝脾，治脾虚肝旺，为臣药；陈皮辛苦温，理气健脾，燥湿和胃，为佐药：防风，辛苦微温，归肝、脾、膀胱经，可升清燥湿，以治土虚木乘，为佐使药。全方合用，以达健脾柔肝，祛湿止泻之效。叶松教授临证时，以痛泻要方为基础方加减，以条畅肝气为纲，佐以健脾盖气，去湿止泻。在调气方面，在疏肝气、降胃气的同时，仍需注重宣泄肺气，正如《内经》所云：“肺主一身之气。”《素问·至真要大论》亦云：“太阴不收，肺气焦满；诸气膹郁，皆属于肺。”所以，宣肺气，条畅其治节之功，为调节气机升降的另一个方面，叶教授在临证时，加用紫菀等宣泄肺气之品，使肺气宣以解气机郁滞，伸治节以疏壅滞，当肺气通畅、胃腑得以疏利、自然气机通降自如[3]。另外叶松教授强调在治疗过程中，不能忽视脾胃亏虚的问题，故在疏肝和胃之时，勿忽视滋养后天之本。明·张景岳《景岳全书》云：“泄泻之本，无不由于脾胃……，使脾健胃和，则水谷腐熟而化气化血”，提出健脾胃以运化和受纳水谷，脾胃健则气血旺，气血旺则泄泻止，因此，健脾和胃当是治IBS- D的另一重点。同时，《杂病源流犀烛·泄泻源流》云“湿盛则飧泄……，是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者也”。故叶松教授常配伍茯苓、薏苡仁、藿香、佩兰等药以达到健脾和胃，芳香化湿之效。对病程迁延日久、反复发作的IBS- D患者，叶教授认为虽以肝郁脾虚为本，若出现累及肾阳的症状，出现腹脘喜温喜按，遇寒加重等脾肾阳虚之象，可加用补骨脂、乌药以达温脾补肾，涩肠止泻。若肝郁化热，出现口苦，苔黄，口臭，痛势急迫等症状，加用栀子、茵陈清肝泻热。现在人生活、工作压力较以往均有所增长，很容易对人造成抑郁、失落、焦虑，消沉等情志失调的状态，因此叶教授在强调辨病辨证用药之外，亦会运用言语引导患者调整心态，放松心情，并依据患者情况适当加用茯神、远志、酸枣仁等养心安神之药。

5 验案举例

患者张某，女，68岁，2018年12月14日初诊，诉近2年来易腹泻，大便不成形，平均日3-5次，稀糊状，无黏液、冻子、血液。便前腹痛、便后痛缓，无腹胀，无反酸烧心，无恶心呕吐，畏寒，伴口干、口苦伴打嗝。舌红，苔黄，脉细弦。2017-05-17于当地三甲医院行肠镜检查结果示：结肠镜检查大致正常。叶教授详在详细询问病情、查体后诊断为肠易激综合征。属中医“泄泻”范畴，证属肝郁脾虚，当以健脾柔肝，祛湿止泻。遣方用药为：白术10g，陈皮10g，赤芍25g，白芍25g，防风10g，木香10g，黄连6g，马齿苋10g，芡实10g，藿香10g，佩兰10g，薏苡仁30g，茯苓15g，石榴皮10g，五倍子10g，乌药，乌梅10g。共7付。每日将1付药以水煎煮致200mL，温热后分2次口服。

2018年12月20日二诊

患者诉服药以后，大便较之前已成形，每日1次，口干、口苦有所减轻，无明显腹痛腹胀，舌红、苔黄、脉细。予以原方基础上加蒲公英15g，7付。并嘱患者清谈饮食、忌辛辣、生冷、油腻等刺激食物，注意劳逸结合，保持良好心态。

2018年12月27日三诊

患者诉症状继续减轻，无腹泻，舌红苔薄黄，脉细。守上方7付。

七日后再诊，患者自诉症状均继续好转，遂守上方并随症加减，继续服药一月余，症状基本好转。

按：该患者便前腹痛，大便次数增多，稀糊状便日久，平素脾胃虚弱，病程迁延反复，致情志不畅，故肝气失其调达，脾失健运，气机升降失司，胃气上逆，故有打嗝。而口干口苦，苔黄，脉细弦，均为肝气郁而化热之象。便前腹痛，便后痛缓，则因肝气乘脾，故辩证为肝郁脾虚证，以痛泻要方补脾柔肝，祛湿止泻为基础方，茯苓补脾胃以降胃气，赤、白芍联用，在白芍祛湿止泻，补血益脾，缓中止痛，养血柔肝的基础上，加以赤芍活血止痛，使白芍养肝而不滞，增强其柔肝止痛之效。同时患者有佐以黄连、木香清热利湿、行气止痛、化滞止泻。加用诃子、乌梅、五倍子、石榴皮酸涩以涩肠止泻。患者畏寒，加乌药助木香理气的同时，温补肾阳。

二诊中患者排便症状缓解，仍有口干口苦，苔黄等肝经热象，故加用蒲公英清肝热。

三诊中患者症状控制良好，继续予以原方巩固疗效的同时，随诊加减。

对该患者的诊治，叶教授选方用药上，恰到好处，令学生受益匪浅。