类风湿关节炎伴肛周坏死性筋膜炎1例

王金，孙素平

（山东中医药大学，山东 济南）

1 病历资料

患者，女性，75岁，因“多关节对称性肿痛28年，腰、四肢肌肉疼痛7天”于2018.6.2入住我院风湿病科。患者周身肌肉胀痛，腰痛明显；多关节肿胀、变形、疼痛。左手第5指末端溃破结痂。周身异味，洗浴后无减轻。既往不规律间断服用甲氨蝶呤、来氟米特、甲泼尼龙、白芍总苷等药物；本次住院1月前因类风湿血管炎加重，美卓乐增加至24mg/d，服用半月后逐渐减量；现口服美卓乐12mg qd、白芍总苷0.6g tid；高血压、冠心病病史14年，不规律服用缬沙坦氨氯地平片、丹参滴丸、倍他乐克；糖尿病病史1年余，口服诺和龙 1mg qd；既往胸部X线提示：陈旧性肺结核。过敏史、个人史、婚育史、家族史无特殊。

查体：四肢肌肉压痛（+）、肌力正常；左手第5指末端溃破结痂，双手掌指关节、近端指间关节、远端指间关节压痛（+），双腕关节、双肩关节、双膝关节压痛（+）；双手无尺偏畸形，双足跖趾关节外偏畸形、压痛（+）；腰椎棘突、椎管肌肉压痛（+）；右侧臀部皮肤色红、皮温高、压痛明显、触诊波动感；下腹部皮肤色红；右下腹压痛、腹肌紧张，无反跳痛。辅助检查：类风湿因子（既往）381IU/mL白细胞：14.17×109/L中性粒细胞：93.6%淋巴细胞：3.4%红细胞：3.7×1012/L超敏C反应蛋白：134.6mg/L钠：129mmol/L降钙素原：0.25mg/L血浆纤维蛋白原：7.86g/LD-二聚体：2.71ug/mL考虑到患者下腹皮色红、HSCRP高，糖尿病病史及长期应用激素、免疫抑制剂，为排除腹腔、腹壁感染，急行腹部CT检查，提示：右下腹壁、右侧会阴部、右侧臀部软组织感染可能性大，请结合临床。

2 治疗经过

初步诊断：①类风湿关节炎；②肛周、腹壁感染？③冠状动脉粥样硬化性心脏病；④高血压病（3级 很高危）；⑤2型糖尿病；⑥骨关节炎；⑦慢性动脉闭塞症。治疗上暂给予奥硝唑0.5g、头孢哌酮钠舒巴坦钠 3g，因患者臀部、腹壁局部触诊异常，急请肛肠科会诊，会诊印象：肛周及右侧腹壁坏死性筋膜炎 急转入肛肠科，于当晚22时于腰麻下行肛周坏死性筋膜炎切开阔创排脓术。围绕肛周一周及腹部病变区域共做16个放射状切口，并做对口引流，切口长约4cm，可见咖啡色、灰色、暗红色混合污浊脓液流出，带有恶臭气味，边切边流，总引流脓液量约100mL，创腔可见坏死脂肪组织。

术后根据细菌培养药敏试验给予奥硝唑1g qd、头孢米诺钠2g Q8H等药物以及营养支持、对症治疗，但因患者精神萎靡、嗜睡，转入重症医学科纠正低钾血症、低蛋白血症及控制感染，随即出现发热、呕吐黄绿色水样物及双下肢深静脉血栓。抗生素升级为头孢哌酮/舒巴坦钠3g bid，加用口服莫西沙星0.4g qd；并给予谷胱甘肽、利伐沙班等药物对症治疗。患者仍精神差、嗜睡，呕吐黄绿色清水样物，双下肢疼痛肿胀，伴发热，最高达39.5°C，换药时见：创面覆盖大量黄白色分泌物。

患者逐渐出现胸闷憋喘；进食、饮水困难，腹部膨大。行腹部CT提示：符合肛周坏死性筋膜炎术后改变，脾低密度灶，肠道极度扩张，胸腔积液。积极联系多学科会诊，改用头孢哌酮钠舒巴坦钠为亚胺培南西司他丁。后患者胸闷憋喘加重，呼吸急促，出现昏迷、无法测量心率及血压，家属放弃治疗，患者死亡。

3 讨论

3.1 PNF诊断

PNF是一种少见的坏死性软组织感染，临床上以皮肤、皮下组织及浅深筋膜的进行性坏死为特征。感染菌种多以肠道细菌为主，大肠杆菌、革兰氏阴性厌氧性杆菌、脆弱类杆菌、消化链球菌，常为混合性感染。PNF缺乏典型临床表现，局部体征与全身症状的轻重不相称，往往因早期诊断相对困难导致延误治疗。同时PNF进展极其迅速，故愈后较差、死亡率高达30%左右[3][4]。常见于糖尿病、肝肾疾病、服用免疫抑制剂、恶性肿瘤等患者[5]。临床医生接诊患者时，应做到：①完善常规检查：如三大常规、生化、电解质、降钙素原、C反应蛋白、心电图等。②对于合并慢性疾病如糖尿病、高血压、冠心病、肝肾功能不全等，或长期服用免疫抑制剂、糖皮质激素等药物的患者，应警惕各类感染尤其是PNF的发生。③查体时应仔细、全面，尤其对于局部皮肤软组织的触诊，必要时完善相关部位的影像学检查。近年来也有文献报道超声诊断坏死性筋膜炎1例：皮下水肿增厚,筋膜变形不规则，脓肿及软组织内气体影等。超声及时发现软组织内的气体回声是坏死性筋膜炎诊断的关键[6]。④Fisher标准有助于PNF的早期诊断[7]。手指试验可及时提示PNF的发生、发展。局部组织切口探查发现广泛扩散性组织坏死是较确切的诊断依据。

3.2 PNF治疗

治疗上目前以对症治疗为主：①尽早给予足量、广谱、大剂量抗生素联用，如三代头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂、克林霉素、甲硝唑、氨基糖苷类，及时根据药敏试验更换敏感抗生素[8]，抗生素的治疗应贯彻PNF疾病过程的始终；②纠正电解质紊乱、低蛋白血症等高危因素；加强营养支持、控制血糖有助于患者病情的恢复；③紧急外科手术的彻底清创、引流是患者生存与否的重要条件。有文献指出，患者若诊断后24h以后手术，死亡率将增加9倍[9]。治疗的关键是早期手术治疗，手术治疗时，应彻底清创，切开后充分减压，引流抵达深筋膜。术中应切除所有坏死组织，防止术后病变再发[10]。④高压氧也是临床比较常用的治疗方法，可增强微循环血流动力和血液流变性功能，改善感染缺血组织的微循环[11]。⑤PNF的合并症较多：脓毒血症、感染性休克、电解质紊乱、肝肾功能不全、多脏器功能衰竭、DIC等。因此治疗过程中应注意严密监测患者病情变化，根据病情合理调整用药；同时多学科的会诊非常重要，应根据病情积极完善相关会诊。⑥中医中药的早期介入有利于整个病程的恢复。可同时口服中草药汤剂，如仙方活命饮等一些传统方剂，并联合中医科根据患者情况进行加减[12]。⑦全面、及时的护理对疾病的控制也很重要：包括控制褥疮、肺部感染、下肢深静脉血栓形成等多种并发症的发生、发展。患者应住单间病房，进行隔离治疗和护理，患者产生的生活垃圾和医疗垃圾要单独特殊处理，以防止院内的交叉感染[13]。

3.3 病例经验

本例患者之所以出现如此严重的PNF，笔者总结了以下几点：①RA合并血管炎经常会出现皮肤溃疡，给各类感染的发生、发展提供了机会；②患者本身合并糖尿病、冠心病、高龄等高危因素，严重影响术后机体的恢复；③长期相继服用甲氨蝶呤、来氟米特、甲泼尼龙等药物；④病人复诊不规律、不及时，就诊时其家人发现患者肛周异味已达半月之久。综上原因，尽管入院后迅速诊断、手术、治疗，但患者仍然死亡。这提示我们临床医生接诊患者时应详细询问病史、完善相关体格检查、必要时包括肛门、生殖器等隐私部位。面对长期服用免疫抑制剂及糖皮质激素的患者，应警惕各类感染的发生，若伴随局部软组织触诊异常，尽早完善相关影像学检查，及时积极治疗，减少PNF患者的死亡风险。