翼状胬肉发病机制及治疗研究进展

伍伟峰

（广西来宾爱尔眼科医院，广西 来宾）

0 引言

翼状胬肉为临床常见眼病，在睑裂部球结膜及结膜下组织有变性、肥厚、增生等情况出现，逐渐发展到角膜内，呈三角形，多是由于外界刺激而导致的慢性炎症性眼病，有37.46%的发病率[1]。手术是治疗该疾病的主要手段，但疗效有待提升，复发率较高。本文通过查阅国内外近年来关于该病的研究文献，对其发病机制、治疗方法等方面的研究加以汇总，以为该疾病的治疗提供一些理论参考。

1 翼状胬肉的病因

诸多研究证实翼状胬肉发生及发展和环境因素的影响关系密切。环境中主要的刺激源有紫外线、风沙、热、烟尘、花粉等，病情较轻的患者仅是影响美观度，严重的会造成角膜散光，胬肉组织侵袭瞳孔区域会对视力造成严重影响[2]。很多专家学者在翼状胬肉组织中检出了人乳头瘤病毒(human papillomavirus, HPV)[3,4],并由此认为HPV 参与翼状胬肉的发生发展，而结膜组织中HPV 长期存在容易导致疾病复发[5]。有学者认为，遗传因素也是导致该疾病发生的一个常见原因[6,7]。在进行翼状胬肉病因分析中，认为外界刺激、遗传因素以及营养因素、过敏反应等均和疾病的发生发展密切相关。

2 翼状胬肉的发病机制

2.1 角膜缘干细胞学说

角膜缘干细胞是角膜基底层的一种成体单能干细胞，其增殖潜力很高，母干细胞产生的干细胞沿着角膜基底膜呈向心性移行，之后进行分化成为角膜基底细胞，这在修复角膜上皮缺损过程中使角膜样上皮细胞的特征得以保留。生理条件正常的情况下，角膜缘干细胞具有高增殖压力，从而使结膜上皮、结膜血管长入的趋势受到抑制。在有着完整的角膜缘情况下，可以有效阻止结膜向角膜生长，但是如果该屏障遭到破坏，角膜干细胞功能降低、缺失等会导致丧失角膜上皮细胞增殖能力，而结膜成纤维细胞在增生活跃的状态下会趁虚而入，长入角膜，从而诱发炎症，并有更多的结膜上皮长入，形成较多的新生血管，进而形成胬肉[8]。临床实践证实[9]，翼状胬肉切除术后联合自体角膜缘干细胞移植，可使术后复发率显著下降。

2.2 细胞增生及凋亡学说

要想维持细胞稳态，需要依赖细胞增生和凋亡过程的协调。而受到诸多因素，如遗传因素、外界刺激因素等的影响，可导致基因本身或是表达发生改变，进而造成细胞增生过程与凋亡过程的平衡被打破，从而形成翼状胬肉。从组织病理学方面来看，该疾病的临床表现为新生组织不断增生并侵入角膜，与肿瘤的生长有相似性特点，手术切除后容易复发。

2.3 免疫学研究

免疫因素在翼状胬肉的发生发展中也起到作用。Bede 等研究对比翼状胬肉组织和正常结膜组织中CD4、CD8 淋巴细胞数量，结果前者显著更多，而正常结膜上皮细胞无HIA-DR、ICAM-1 表达，翼状胬肉上皮细胞则均有阳性表达。Nakagami等研究显示，相比于正常结膜组织中肥大细胞数量，翼状胬肉组织可达前者的2 倍。另外，与正常结膜组织相比，翼状胬肉组织血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的表达也显著多于前者，这与炎症、角膜损伤后新生血管形成有关，这些因素会对VEGF 的表达增多起到促进作用。

2.4 基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)与翼状胬肉

MMPs 是一组含锌的中性内切酶，能够使细胞外基质降解，参与很多生理病理过程。MMPs 组织抑制剂(tissue inhibitor of metalloproteinases，TIMPs)为对MMPs 进行抑制的一种重要因子。MMPs-TIMPs 保持平衡状态才能使细胞外基质降解平衡，研究显示MMPs 的异常表达和多种眼病的发生关系密切。MMPs 会使细胞间半桥粒连接发生溶解，为翼状胬肉细胞的移行提供便利条件。这些对角膜进行入侵的翼状胬肉细胞以及随之而来的结膜上皮细胞均会有MMPs表达，从而将角膜前弹力层溶解，转化的成纤维细胞使溶解程度进一步加深。

3 翼状胬肉治疗

3.1 手术治疗

3.1.1 翼状胬肉转位埋藏法

从角巩膜上完整分离出翼状胬肉头部，并向上或者向下移动到接近穹隆部球结膜下。临床上目前已较少采用该术式。

3.1.2 单纯翼状胬肉切除、巩膜暴露法

通过翼状胬肉切除术，将病变位置的结膜下组织彻底清除，暴露出受到累及的角膜周边小范围巩膜。蔡其鉴等选择142 例翼状胬肉患者，均实施胬肉切除术治疗，其中28%（40/142）的患者出现复发，需要再次进行手术。

3.1.3 翼状胬肉切除联合结膜瓣移植术

研究证实该联合治疗术能使术后复发的情况减少。Young AL 等对接受联合手术的67 例患者随访1 年，有3%的患者复发。术中通过移植游离或带蒂球的结膜，能够抑制翼状胬肉组织长入角膜，从而防止疾病复发。

3.1.4 翼状胬肉切除联合羊膜移植

将翼状胬肉组织完全切除之后，将新鲜或甘油保存的人羊膜移植到暴露的巩膜部位。夏朝霞等对56 眼采取该联合手术方法，通过随访，发现患者术后复发率为1.1%，证实了该联合术式可以有效地防止翼状胬肉复发，这也是目前使用较多的手术方式。

3.1.5 翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术

该术式从出现以来，在临床治疗翼状胬肉患者中的应用比较广泛。马丽选择首次发生翼状胬肉的患者共40 例，采取该联合术式进行治疗，并在术后随访8-16 个月。结果显示治愈率达到了97.5%（39/40），有1 例患者在随访期间出现复发，占比为2.5%。该手术方式便于取材，容易生长，没有排斥反应，且角膜创面比结膜面的愈合更早，因此能够更好地起到屏障作用，有效防止复发情况发生。目前对该术式还应当增加研究样本，深入研究治疗机制以及疗效。

3.1.6 翼状胬肉切除联合板层角巩膜移植术

若翼状胬肉患者为疾病复发或是程度严重，其存在广泛的瘢痕，有较大范围角膜面积受到侵袭，可以通过该术式进行治疗。在显微镜下将病变组织广泛切除，或做角巩膜缘板层切除，保证角膜基底部干净、透明，做好巩膜创面的止血工作，另外用异体角巩膜板层片将切除病灶的部位实施覆盖，使用显微缝线将其缝合好。

3.1.7 其他手术

除此之外，也有一些正在进行实验研究的新方法。Forbes 等的研究表明，口腔黏膜薄片移植联合放射线治疗在没有条件进行自体结膜移植的复发性翼状胬肉患者来说，可以起到一定的治疗效果。

3.2 药物治疗

3.2.1 非甾体类固醇类药物治疗

局部滴用消炎痛、普拉洛芬等非甾体类固醇类消炎药，实施抗炎治疗，可以对前列腺素释放起到抑制作用，并进而对一些生长因子产生影响，使翼状胬肉的生长受到抑制。但局部滴用该类药物进行翼状胬肉的治疗研究还比较少，前瞻性研究更是缺乏。

3.2.2 抗代谢药物治疗

丝裂霉素C(mitomycin C，MMC)：此种药物常作为辅助治疗用药用于翼状胬肉治疗中。聂洪荣采用逆行切除联合MMC 对48 例翼状胬肉患者进行治疗，治愈率94.6%，复发率5.4%。

平阳霉素：杨媛对28 例(29 眼)复发翼状胬肉患者分次注射稀释后的平阳霉素，注射次数根据患者实际病情进行确定，随访时间平均为2 年，其中显效、有效、无效（再次复发）的分别有16 例、9 例、3 例。

氟尿嘧啶：吴晓玲采用5-氟尿嘧啶辅助治疗结膜瓣转位术后翼状胬肉182 例，随访1-5 年，有18 例患者出现复发，占10%。

3.2.3 中医药治疗

将中医药应用在翼状胬肉治疗中的效用还有待更多研究，张跃红对41 例实热证外障眼病患者通过针刺迎香穴进行治疗，收效显著。另有研究认为苦参碱在防治翼状胬肉中有效，但仍需要对其作用机制以及效果进行深入研究并加以明确。

3.2.4 其他药物

除上述药物外，还有对其他一些抗成纤维细胞增殖药物治疗翼状胬肉效果进行研究的报道，认为这些药物也有一定效用，但仍需加强进一步研究。日本学者Isaji 等研究发现，曲尼司特能够使在翼状胬肉中分离出的成纤维细胞的增殖受到抑制，并具有抗趋化作用。Krial 等研究发现TNP-470(夫马菌素醇)能够显著抑制体外培养的成纤维细胞。

3.3 物理治疗

3.3.1 放射治疗

研究显示，电离辐射可以使细胞的遗传特性受到破坏，使细胞分化能力降低，从而起到对成纤维细胞增殖和血管形成进行抑制的功用。因此，翼状胬肉手术后实施B 射线照射也能够有效防止疾病复发。但是对放射线的使用时间、剂量、部位等都应当进行科学合理的控制，如果使用不当，会增加其他损害。

3.3.2 激光治疗

通过激光的热效应，中断翼状胬肉的供养血管，通过灼烧效应，使翼状胬肉组织内血管封闭，减少组织供血，从而阻止其生长，并逐渐萎缩。

3.3.3 其他辅助治疗方法

常用的有光凝法、冷冻法、术前及术后辅助用糖皮质激素等。另有文献报道，在初发的翼状胬肉治疗中，准分子激光有着显著的治疗效果，其能够精准切割病变区的角巩膜缘组织，使其表面光滑而利于切割区的重新上皮化。

4 讨论

目前治疗翼状胬肉的方法较多，但如何降低复发率仍然是临床研究的重点，其中翼状胬肉切除联合角膜缘干细胞移植术、翼状胬肉切除羊膜移植术具有更少的疾病复发率，得到了临床广泛应用，具有推广价值。但仍然存在术后复发的情况，且不同治疗方法所带来的效果有很大差别[10,11]。为使患者术后复发率降低，需要加强对可能引起复发的因素的分析研究，做好预防，应当保证通过手术彻底将翼状胬肉组织切除，并可以合理使用防止复发的药物。今后还应加强研究，找到更有效的治疗方法，使胬肉术后复发率进一步下降[12]。