患者出院指导质量影响因素的研究进展

宋蕾，李又娟，李敏，鲍金雷，孙博伦

（长春中医药大学，吉林 长春）

0 引言

在新医改政策的指导下，缩短平均住院日可以提高医院周转率和经济效益已经成为各医院的共识，是内部与外部环境的大势所趋。平均住院时间减少，病人出院时势必处于较早的康复阶段，这意味着患者有可能仍需继续进行康复，并且可用于出院指导的时间相应地减少，这增加了出院发生药物错误、医院医生和社区医生之间沟通不足，和（或）社区保健服务协调不良事件的风险，进而增加了患者再入院率。有研究表明，与标准护理相比，护士领导的早期出院指导能够对减少重新入院时间、住院时间和死亡率，以及改善生活质量等方面产生积极影响。

1 出院指导的涵义及意义

出院指导是指护士、医生或其他医务工作者通过教育或交流的形式让患者及家属获得重要的医疗照护信息的过程。有关于疾病的自我护理和教育以及预防出院后并发症的信息对患者来说是至关重要的，高质量的出院指导作为整体护理的重要成分和延续，应贯穿患者整个住院过程中，是患者回到家中正确遵医行为和完全康复的前提与保证。

出院指导质量的高低是促进患者早日康复的重要保障措施。出院指导是一个多层面的过程，依赖于一系列干预措施来取得成功。因此，对于医务工作者来讲，了解患者对出院指导的评价和期望，分析并提高指导水平显得十分必要。目前对于出院指导质量的评价涉及内科、外科、妇产科及儿科等各类医疗系统，虽然对于出院指导质量评价的内容及方式不尽相同，但其对患者的收益及护理医疗的改进都有推进作用。

2 出院指导质量的评价量表

对于出院指导质量的评价量表，目前应用最广泛的就是2007 年由Weiss M 等[1]研制的出院指导质量量表（Quality of Discharge Teaching Scale, QDTS）。包含了指导技巧及效果共12条，患者需要的内容共6 条以及与6 条之对应的患者实际获得的内容，共3 个维度，24 个条目。前两个维度的12 个条目为6对平行条目，所有条目均采用0～10 分计分，需要的内容与获得的内容之间的差异，即“内容差”，可反映出院指导能否满足患者的需求。出院指导质量总得分越高，表示在出院时医院对患者进行的出院指导的质量越好。2016 年由王冰花等[2]对QDTS进行了翻译和修订出中文版的QDT，使其适合在国内应用。

3 影响出院指导质量的因素

目前国内外研究表明，影响出院指导质量的因素主要包含以下几个方面。

3.1 讲授者的因素

3.1.1 缺乏出院健康教育的时间

相关学者在对707 例不同科室住院患者的出院指导进行分析发现，内科与肿瘤科患者获得的健康指导内容低于外科、妇科及其他科室，可能与这两科室的工作量大，与患者交流时间不足有关；并且患者虽然对护士的指导技巧评价较高，但在处理紧急情况的评价较低，这与护士缺乏出院健康教育时间有关，护士对患者的疑问解答不够详细，患者往往不知道如何识别疾病恶化的征兆和在疾病突发时的紧急处理。国内有研究报道称，占1/3 甚至85.76%的护理人员缺乏进行健康教育的时间。

3.1.2 学历水平

护士的学历越高，且医院专业业务培训越频繁且严格，因而护士的职业素养越高，能更好地对患者进行指导。Hansen HE 等[3]早在1998 年就发现，具有护理副学士学位的护士与具有学士学位及更高的学位的护士相比，对出院计划沟通的感知要差多。这与Lile JL 等[4]的研究结果一致：学历高的护士有更多的知识、积极的认识，以及丰富的经验，可以给患者提供更好的出院计划及指导。

3.1.3 医护人员的认知水平

Jones S 等[5]通过一项出院计划质量改进项目发现，护士们知道他们要负责出院计划和指导，也知道他们在这个过程中应该做些什么，但他们没有足够重视出院指导，没有把它放在首位，这导致出院指导没有达到应有的效果。相关调查表明，在接受调查的土耳其护士中，约有80%的人承认提供给患者及其家属的出院教育往往不充分，因为他们不认为出院教育是护士的首要或必须的任务。护士优先考虑的经常是手术过程的其他方面，例如术前准备和术后并发症状的护理，而不是出院教育。护士对于出院教育认知上的不足，一些出院后康复的注意事项被忽略，患者的健康需求不能得到相应的满足，会使得患者因为康复时出现的症状而惊慌手足无措，增加反复就医和再入院的可能。

3.1.4 出院指导的技巧及形式

多项研究显示：仓促的出院教育、不充分的出院教育或在不合时宜的时间进行出院教育，如病人仍然昏昏欲睡（麻醉拔管后），势必会导致信息接受不良。出院指导技巧包含健康教育时间的安排、关注患者的情绪、提升患者的信心、注重倾听、口头讲解与书面指导相结合等，出院指导技巧影响着患者对健康信息的正确理解、掌握和执行，出院指导技巧越高，出院指导质量也越高。周不畏等[6]通过对COPD 患者播放出院指导的多媒体视频，提高了出院指导质量得分。陈若冰等[7]利用临床证据实践系统，通过制订“炎症性肠病健康指导及自我管理手册”，实现了出院指导的规范性，提高了炎症性肠病的健康指导和自我管理指导的完成率，提升了完成质量。李玉兰等[8]对187 例脆性骨折患者进行了出院指导质量调查，结果显示护士的出院指导技巧越好，患者的出院准备度越好，护士应该提高教育的技巧和充分准备患者教育的内容，可以将口头宣教、书面宣教、视频宣教等方式有机地结合起来。除了丰富出院教育的形式，更应该制定以病人为中心的个性化教育方案。个性化教育和以人为本的护理确保患者的教育需求得到满足。这增强了患者的自我效能感或信心，从而产生自主性、更平稳的出院过程，并避免出院后的问题和再次住院。

3.1.5 是否应用多学科、多模式合作

多学科合作被认为是影响患者预后的一个重要过程；护士是出院计划中，协调参与患者护理的其他人员工作的同时，充当“使系统保持一致的粘合剂”。Krairiksh M 等[9]的研究显示护士与医生的合作对增加护士参与出院计划有显著影响。他们的研究强调了促进合作工作关系的持续重要性。

3.2 患者因素

3.2.1 对讲授内容及讲授者的偏好

大多数患者认为，应同时提供书面信息和口头教育，以提高患者的知识；患者更喜欢打印的信息，不言自明，切中要害，易于理解，因为医学术语使信息的内容难以理解；Uzun O等[10]通过对普通外科患者调查，发现患者更愿意在出院后获得更多关于疼痛管理和伤口护理的信息。这与国内学者对外科患者调查的结果相符，而内科及肿瘤科的患者则对“照顾者需知道的照顾事项”需求更高。

对于讲授者的选择，尽管在患者的整个手术过程中，不同的卫生保健专业人员提供教育，但主治医生通常是术后首选的信息来源。也有研究显示，当患者有选择的时候，患者更可能联系护士（而不是医生）照顾他们的护理。

3.2.2 对自我护理的参与程度

出院教育是护理过程中的一个基本部分，因为他具有促进自我护理的作用。专业人士需要认识和重视患者的观点和经验，以支持他们的自我护理管理。一项腹部术后患者的调查显示：患者通过提问参与护理，表达“如果护士教育期间没有主动提供信息，他们有责任主动提出问题”。患者会使用其他非正式的信息来源来收集他们的自我护理信息，包括互联网或他人过去的经验，但是患者对网上收集的信息的质量和准确性持谨慎态度。充分调动及培养患者的自护能力，有助于出院指导的落实和持续[11]。

3.2.3 患者自身客观条件（年龄/文化程度/居住方式）

一项关于胸部肿瘤科212 例肺癌患者进行的调查显示，不同学历及是否独居的肺癌患者其出院指导质量得分有显著差异。初中和高中学历的肺癌患者出院指导质量得分要高于小学及大专以上学历；独居的肺癌患者出院指导质量得分高于非独居者；PICC/CVC 带管肺癌患者出院指导质量得分要高于未带管患者，也就是说对于有置管或者复杂病情的患者，护士可能会给予更多关注。

3.3 外界条件

3.3.1 住院天数及次数

住院时间越长且属于再住院的患者，其各维度及总分得分越高。学者周不畏的研究提示COPD 患者病程越长，出院准备度得分越高。随着病程的延长，患者对所患疾病知识的认知提升，对相关知识与技能有一定的积累，并且患者逐渐接受自己患病的事实，出院后自护能力也随之增加。

3.3.2 是否有家属参与

Gary EL 等[12]对2747 名招募的患者进行调查研究，发现有家庭照顾者的患者完成出院时教授的健康教育的内容可能性是无家庭照顾者的5 倍以上，家属参与能为患者分担康复责任，提高患者依从性和胜任力。一项研究发现，照顾者获得来自护士给予的患者相关照顾事项的得分仍与患者的期望有统计学差异，提示护士应调动家属积极性，搭建家庭支持平台。

4 讨论

Parkes J 等[13]将出院指导定义为在患者出院回家之前，为其专门制定个性化的出院计划。通过改进住院病人出院计划，医院能够影响他们30 d 的再入院率，并增加再入院到同一家医院的可能性。针对患有不同疾病的患者，出院指导的内容不尽相同，但目前基本能满足需求，尤其是在出院指导技巧及所提供的内容方面。

现阶段缺少的是以患者为中心的个性化健康教育方案。对患者的健康教育从来不只是护士自己的事，应建立以护士为主导的医生、技师、药师等多学科、多模式的合作方式。医护人员及医疗机构应首先提升对出院指导的认知，根据患者的年龄、学历、病情、家庭情况等给予有针对性的健康教育。

在现阶段大的医疗环境下，要求提高床位周转率和减少平均住院日，患者在康复的早期就面临着出院，可用于出院计划的时间相应地也减少了，如何合理安排护士的工作时间，探寻在有限时间内提高出院指导质量的方法才是关键。出院指导应贯穿于整个医疗过程而不是出院当日，应探索以患者为中心的渐进式教育，从患者入院开始就进行包括术后护理、用药指导、饮食、康复锻炼等内容的健康教育，将健康教育融入日常护理工作中，并制定考核制度，对患者及护理人员进行质控，达到提高出院指导水平的目的。

加大力度培养患者自我护理能力，鼓励患者参与到医疗活动中来，随着知识的获得，患者能够评估和确定他们的病情，从而降低医院再入院率和并发症。积极搭建家庭支持平台，对患者出院后的主要照顾者也应进行系统的培训，尤其是患者为老年人或幼儿，提升照顾者的护理能力往往比提升患者本身更有价值。

5 小结

本文从出院指导的讲授者、接收者、外界条件三个方面分析出院指导质量的影响因素，并提出了相应的建议，可为日后此类的研究提供思路和参考。由于笔者能力有限，虽然已经进行了大量的文献检索，但有可能遗漏了一些研究。并且高质量的关于出院指导质量的文献并不是很多，还需要广大护理人继续进行研究和深入的探索。