腰椎退行性疾病患者骨质疏松诊疗情况

潘群龙 俞海明 陈志钦 林志斌 林树峰 李毅中

福建医科大学附属第二医院骨科，福建 泉州 362000

原发性骨质疏松症多发于中老年人，尤其是高龄女性。研究[1]表明，2016年中国60岁以上老年人当中有36%患有骨质疏松症，其中男性患病率为23%，女性患病率49%。骨质疏松引起的骨密度降低和骨微结构改变主要影响脊柱、髋部和外周骨，但对脊柱的影响更早、更广泛，骨密度降低使椎体形态改变、终板变薄和椎间盘退化等，进而导致脊柱的生理曲度和力学性质发生改变[2]。腰椎退行性病变(lumbar degeneration disease, LDD)是指腰椎结构、功能逐渐退化的生理过程，腰椎退行性疾病包括腰椎管狭窄、退行性脊柱畸形、腰椎间盘突出、退行性腰椎不稳等[3]。流行病学调查[4]显示大于50岁的中老年人88%有腰椎退行性变[4]。所以腰椎退行性疾病患者常伴发有骨质疏松症。严重的腰椎退行性疾病患者需要进行腰椎融合内固定等手术治疗。然而据报道，骨质疏松会导致内固定螺钉松动、移位甚至拔出，这些不良结果的发生率高达62%[5]。椎弓根螺钉和骨骼的连接牢固程度与骨密度水平相关[6]，脊柱融合手术患者骨密度水平较低是导致脊柱融合手术失败的主要因素之一[7]。为了获得更加牢固的脊柱内固定，腰椎退行性疾病合并骨质疏松症的患者需要使用更长的融合固定器，这也将导致更长的手术时间和术后恢复时间[8]。所以对腰椎退行性病变患者术前进行骨质量评估有助于制定最佳的手术方案和获得良好的手术结果。

多项研究[9-11]表明，通过抗骨质疏松治疗，可以降低椎弓根螺钉的松动率，使患者获得更好的手术结果和生活质量。所以对合并骨质疏松症的腰椎退行性疾病患者进行规范的抗骨质疏松治疗有利于手术预后，减少不良手术结果发生。但是目前对于需要进行腰椎手术的患者，骨质疏松的检测率和治疗率仍较低。Christian P等[12]对脊柱外科医生进行问卷调查发现，进行脊柱融合手术之前，44%的医生进行骨密度检测，12%的医生进行骨代谢指标检测；进行脊柱非融合手术之前，22%的医生进行骨密度检测，11%的医生进行骨代谢指标检测。一项对西班牙地区的77名脊柱外科医生进行的问卷调查[13]发现，针对可能患有骨质疏松症的手术患者，只有32.5%的医生会在专家的指导下进行规范的骨质疏松诊治，而另外1/3的医生没有对骨质疏松症患者进行干预，而直接进行手术。可见许多脊柱外科医师对手术前骨密度和骨代谢指标的检测、骨质疏松症治疗的重视不足。为了解国内腰椎退变性疾病手术患者的骨质疏松诊疗情况，本研究将对50 岁以上腰椎退行性疾病患者的术前骨密度、骨代谢指标状况和骨质疏松治疗情况进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1 资料

1.1.1纳入标准与排除标准：纳入标准: ①年龄≥50岁；②临床表现和影像学证实为腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、退行性脊柱畸形(后凸、侧弯、旋转畸形)、腰椎滑脱等腰椎退行性病变；③需行脊柱融合或非融合手术的住院待手术患者。排除标准：①年龄<50岁；②既往有脊柱外伤、脊柱肿瘤或脊柱手术史；③继发性骨质疏松症患者；④补充维生素D或服用影响骨代谢药物如糖皮质激素等的患者。

1.1.2临床资料：收集 2014年1月 至2018 年12月福建医科大学附属第二医院收治住院的 50 岁以上腰椎退行性疾病患者共516 例为研究对象。包括：腰椎间盘突出症249例、腰椎管狭窄症74例、退行性脊柱畸形17例(后凸、侧弯、旋转畸形)、腰椎滑脱症74例、同时患多种脊柱退变性疾病102例。登记患者骨密度、骨代谢指标数值(包括骨转换标志物、血清25羟维生素D)和抗骨质疏松的药物使用情况。

1.2 方法

1.2.1骨密度检测：采用双能X线吸收法的骨密度仪进行骨密度测定。分别对腰椎和髋部进行检测,根据WHO的诊断标准,以腰椎或股骨颈测出的骨密度最低值作为判断指标,T≥-1 SD为正常骨密度，-2.5

1.2.2骨代谢指标检测：根据国际骨质疏松基金会推荐，选择血清Ⅰ型胶原 C端肽(β-CTX)为骨吸收标志物,Ⅰ型原胶原N端前肽(P1NP)为骨形成标志物。血清25羟维生素D是体现体内维生素D水平的最佳指标。于清晨空腹抽取静脉血3 mL，应用电化学发光免疫法进行检测。正常值范围：血清Ⅰ型胶原 C端肽(β-CTX)≤0.584 ng/mL；Ⅰ型原胶原N端前肽(P1NP)：15.13 ～58.59 ng/mL。血清25羟维生素D水平判断标准：缺乏：<20 ng/mL，不足：≥20 ng/mL且<30 ng/mL，充足：≥30 ng/mL[14]。

1.2.3骨质疏松的治疗药物：常用的钙剂和普通维生素D的药物为碳酸钙D3片(0.3 g，bid)、醋酸钙(0.6 g，qd)、维生素D滴剂(400单位，bid)；常用的抗骨质疏松药物为活性维生素D类(骨化三醇0.25 μg，bid；阿法骨化醇0.25 μg，bid)、降钙素类(鲑鱼降钙素50 IU,qd)、双膦酸盐类(唑来膦酸，5 mg/年；阿仑膦酸钠，70 mg/周)。

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0 统计软件进行数据分析。采用Person相关分析，分别比较男性骨密度和年龄关系、女性骨密度和年龄关系；采用线性回归分析骨代谢指标和骨密度的关系。

2 结果

2.1 骨密度

进行骨密度检测的共139人(26.93 %)，其中骨质疏松65人(46.76 %)，骨量减少60人(43.1 %)；骨密度和年龄呈显著负相关(P<0.05)。见表1。

表1 年龄和骨密度关系Table 1 Relationship between age and bone mineral density

2.2 骨代谢指标检测情况

2.2.1骨转换标志物检测情况：共有109例(21.12 %)患者进行了骨转换标志物检测，检测数据：β-CTX：0.037～1.64 ng/mL,平均(0.65±0.34)ng/mL，其中高于正常值的有52例；PINP：14.54～175.80 ng/mL，平均(52.16±25.10)ng/mL，其中有29例高于正常值，有2例低于正常值。

2.2.2血清25OHD检测情况：共有109例(21.12 %)患者进行了血清25OHD水平检测，检测数据：血清25OHD：9.37～53.15 ng/mL,平均(27.38±8.64)ng/mL，其中血清25OHD充足的有39例(35.78 %)，不足者48例(44.04 %)，缺乏者22例(20.18 %)。

2.3 骨代谢指标和骨密度关系

进行骨密度检测和骨代谢指标检测(包括血清25OHD和骨转换标志物)的患者共98例，男性患者血清25OHD和骨密度呈负相关(r=0.467，P=0.021)，女性患者血清25OHD和骨密度的相关性无统计学意义。骨转换标志物(β-CTX和P1NP)和骨密度的相关性无统计学意义。见表2。

表2 骨代谢指标和骨密度关系

2.4 骨质疏松治疗情况

被诊断为骨质疏松症的65例患者中，未使用药物治疗的共14例(21.54 %)，只使用了钙剂或维生素D基础治疗的患者共12例(18.46 %)，进行抗骨质疏松治疗的患者共39例(60 %)，多为联合治疗。其中使用双膦酸盐抗骨质疏松治疗的有33例(50.76 %)，只使用活性维生素D或降钙素治疗共6例(9.23 %)。

3 讨论

本研究显示，在纳入的516例腰椎退行性病变患者中，术前骨密度检测率低，骨代谢指标检测率低，而骨质疏松症发生率高、诊断率低、治疗率低，血清25OHD不足率高。

DXA骨密度检测可了解骨骼的健康状况，帮助骨科医生及其他相关医生制定骨质疏松治疗的方案，并且能评估药物的疗效[15]。一项对50 岁以上需要进行脊柱手术患者的研究[16]发现，在男性患者中，46.1%患有骨质减少，14.5%患有骨质疏松症。在女性患者中，41.4% 患有骨量减少，51.3%患有骨质疏松症。Tobias等[17]对144名需要进行脊柱手术的患者进行骨密度检测，其中骨量减少的比例高达46%，骨质疏松的比例达31%。而在本研究中，腰椎退行性疾病患者术前骨量减少的比例高达43.17%，骨质疏松的比例高达46.76%，均与上述研究结果相似。但本研究的骨密度检测率仅26.9%，因此在即将进行脊柱手术的患者中，仍有许多骨质疏松、骨量减少的患者被漏诊，从而影响治疗方案、手术方式和节段的选择，进而可能导致不良的手术结果。

但是骨密度测量具有局限性，骨密度水平只能反映患者当前的骨量情况，无法反映其骨转换状态，并且患者的骨密度至少需要1年的规范治疗后才会有明显的改变[18]，不利于早期对骨质疏松治疗效果进行监测、及时调整诊疗方案。骨转换标志物可以反应抗骨质疏松药物在早期对骨组织的作用[19]。骨转换标志物可以反映骨转换状态，预测骨量丢失情况，预测骨质疏松骨折风险，有助于骨质疏松症诊断，也有助于评估骨质疏松治疗效果。Gao等[20]对4 822名绝经后妇女的研究发现，血清P1NP和β-CTX水平与患者骨密度水平呈显著负相关，边平达等[21]对高龄老年男性的骨转换标志物和骨密度进行相关性分析发现，骨转换标志物可以用来预测高龄男性的骨密度变化。而在本研究中，P1NP和β-CTX水平与骨密度水平无明显相关，这可能与纳入的病例不足有关。研究[22]表明，术前进行骨转换标志物检测可以预测脊柱融合术后骨不连，脊柱融合手术后，骨形成减少和骨吸收增加是导致骨不连的主要危险因素。所以对脊柱融合手术后骨不连风险较高的患者进行术前骨转换标志物筛查非常重要。但在本研究中，骨转换标志物检测率仅有20.96%，可见脊柱外科医生对骨转换标志物检测重视程度不足。

通过血清25OHD的检测，可以客观反映出体内维生素D的水平。骨质疏松治疗不能在短期内使骨量显著增加，但是维生素D缺乏等骨代谢异常可以经过6～12周的治疗得到明显改善，纠正中老年人(年龄>50岁)的血清25OHD缺乏能显著增加骨量[23]。研究表明，在需要进行脊柱手术的患者中，普遍存在血清25OHD不足或缺乏。Stoker等[24]对313例接受脊柱融合手术的患者研究发现，85%的患者血清25OHD水平不足。本次研究结果与Stoker的结果类似，有79.1%的患者血清25OHD不足。另外，维生素D水平不足可能会导致不良的手术结果，Metzger等[25]通过研究维生素D对大鼠的后外侧脊柱融合植骨影响发现，血清25OHD充足或正常的大鼠后外侧脊柱融合率明显高于血清25OHD不足组。一项对脊柱融合手术患者的前瞻性研究[26]认为，围手术期维生素D缺乏会导致脊柱融合率降低、融合时间延长，补充维生素D可以提高脊柱融合率。另外，一些研究表明，腰背痛和维生素D缺乏有关[27]，补充维生素D后，可以改善疼痛症状，并提高腰背肌肉力量[28]。Katarzyna等[29]对42名拟行腰椎融合手术治疗的腰痛患者进行的前瞻性研究，发现在手术前后对患者进行维生素D的补充，有助于减少炎症反应和疼痛。Kim等[30]回顾性分析了31例经后外侧融合治疗腰椎狭窄的女性患者，发现血清25OHD缺乏患者的术后ODI功能评分更低，预后更差。因此，对于需要进行脊柱手术的患者，应在术前评估是否存在血清25OHD缺乏。在围手术期间，对维生素D水平不足的患者适当的补充维生素D，可能会改善患者的临床症状，也有助于促进骨融合，获得更好的手术结果[31]。

目前抗骨质疏松治疗的现状不乐观。本研究中，被诊断为骨质疏松症的65名患者中，接受抗骨质疏松药物治疗的患者仅占60%，仍有40%的患者未使用药物治疗或单纯补充钙剂和(或)维生素D。目前骨质疏松治疗率低下的主要原因是相关医师对骨质疏松症的重视不足。研究[32]表明,对骨科医师进行骨质疏松症相关知识教育后，骨质疏松治疗率可提高1倍以上。

尽管近年来对骨质疏松症的治疗和诊断取得了很大的进步，但是由于相关医师对腰椎退行性疾病患者的术前骨健康状态重视不足，使得腰椎退行性疾病患者术前骨质疏松症发生率高、诊断率低、治疗率低、骨代谢指标检测率低、血清25OHD不足率高。考虑到低骨密度和血清25OHD缺乏对脊柱手术结果的消极影响，笔者认为应重视腰椎退行性疾病患者的术前骨密度和骨代谢指标的检测，并积极进行抗骨质疏松治疗。