婴幼儿肛瘘的发病机制及治疗研究进展

王爱琳，杨向东

（成都中医药大学附属医院，四川 成都）

0 引言

肛瘘是临床上常见的一种肛肠疾病，指肛管直肠因肛门周围间隙感染、损伤、异物等病理因素形成的与肛门周围皮肤相通的异常通道。临床上大约有0.5%～4.3% 的肛瘘和肛周脓肿患者为儿童[1]，且多见于3 个月-3 岁的男性婴幼儿。但目前国内外对婴幼儿肛瘘的报道较少，而且由于婴幼儿年龄小，容易哭闹，不易沟通，治疗配合度差，故成为临床肛肠科医生面临的棘手问题。

1 祖国医学对婴幼儿肛瘘病因病机的认识

1.1 胎毒未清

《幼科发挥》云：“儿之初生，有病多属胎毒。”[2]《疡科心得集》云：“痘毒者，是毒发未尽，而复结为痈也。人之有生，受气 于父，成形于母……胎元之初成，即胎毒之蕴蓄，故名之曰胎毒。此毒潜伏命门，至受生以后，有触即发，无触则不发。其发有迟速，有数月而即发者，有数岁而始发者，更有十余岁而后发者。”[3]梁靖华、陆金根、柏连松几位教授也认为该病与婴幼儿胎毒未清有关。小儿脏腑虚弱，胎毒未清，湿热邪毒内伏，若外感湿热之邪，则内外相合为病，发为肛瘘[4-7]。

1.2 与小儿的生理特点有关，脏腑娇嫩，形气未充[8]。一是“肺常不足”，婴幼儿肺脏娇嫩，而肺与大肠相表里，故大肠易感受外邪而发病；二是“脾常不足”，小儿脾气虚弱，运化不足，若饮食不节，容易导致便秘、泄泻，而泄泻则是肛瘘形成的常见诱因。此外“肝常有余”，肝气不疏，情志不调，则肝郁火旺，肝火循经下行，郁久肉腐成脓，溃后成瘘。此外稚阴稚阳学说也认为小儿机体柔嫩，正气不足，故肛门易破损染毒，成脓成瘘。

2 现代医学对婴幼儿肛瘘发病机制的认识

2.1 婴幼儿骶骨曲发育尚未成形，两侧坐骨结节距离较近，加上肛门内括约肌紧张度弱，粪便易直接压迫肛管齿状线，损伤肛管黏膜，导致细菌侵入[9]。

2.2 机械性损伤后的继发感染婴幼儿肛门括约肌较松弛，肛管较短，在腹泻和擦大便时易致肛管直肠黏膜外翻，受尿不湿、纸巾等擦伤后易发生感染，继而成脓成瘘[10]。

2.3 婴幼儿皮肤娇嫩，使用尿不湿时家长护理不当，未及时更换尿不湿，局部潮湿，刺激肛周的皮肤，使毛囊、汗腺、皮脂腺感染，形成肛周皮下脓肿，未及时治疗则易形成肛瘘。

2.4 婴幼儿机体免疫力弱，易致感染形成肛瘘。临床研究指出新生儿肠道局部免疫的主要成分为sIgA，而新生儿早期直肠粘膜sIgA 分泌缺如或减少，导致直肠黏膜屏障不完善，故小儿肛瘘的好发月龄(出生后1-2 个月)恰是粘膜免疫功能最薄弱期[11]。

2.5 肛腺受人体性激素的影响，婴幼儿体内有一段时期雄激素的水平较高[12]，导致肛门部皮质腺功能亢进，腺体分泌旺盛，皮脂腺发生细菌感染后易形成肛周脓肿与肛瘘。

3 婴幼儿肛瘘的特点

3.1 临床上多见于男性患儿。因为男婴骶骨弯曲发育不完全，直肠与肛管接近直线，粪便直接压迫肛门黏膜，尤其对坐骨结节处压力更大，黏膜摩擦受损，细菌滋生感染，发为肛瘘；女婴因子宫后倾，形成直肠屈曲，间接改变粪便压迫方向，故不易发生肛瘘。

3.2 发病年龄多在三岁以内，且发病部位多表浅，多为低位单纯性肛瘘，好发于肛门两侧（3 点位、9 点位）。这是由于婴幼儿肛腺导管多局限于黏膜下层，感染多为皮下及肛周脓肿，内口大多在肛腺处，所以大多是单纯性直行瘘管，很少出现复杂性肛周脓肿和肛瘘。而且大部分婴幼儿肛瘘可自愈[13]。

4 治疗进展

4.1 保守治疗

有学者认为，婴幼儿肛瘘是时间自限性和自身自限性疾病，有自愈的可能，故早期可以进行保守治疗[14]。Chang 等人通过回顾分析相关病例，得出了“保守治疗为肛周脓肿和肛瘘的首选”这个结论[15]。具体的保守治疗方法有：①抗生素治疗：近年来有部分专家提倡抗生素早期应用，但有研究显示抗生素的使用会扰乱患儿肠道菌群，引起腹泻，导致肛瘘病情加剧。所以抗生素只有在患儿出现发热、全身感染严重时再给与。②中药治疗：祖国医学认为婴幼儿肛瘘的病因与胎毒未清有关。柏连松教授根据小儿解剖生理特点，切开引流可能会导致小儿肛门畸形，肛门功能失常，所以主张小儿肛瘘不宜过早手术，宜中药治疗，控制感染，减少复发，促其自愈。治疗方式以清内伏之胎毒为主旨，首选有健脾止泻之功效的土茯苓，常配伍具有清热利湿、解毒消痈之功效的黄柏、虎杖等药[16]。黄小珊等[17]报道使用仙方活命饮加减( 穿山甲4g，天花粉、金银花各9g，甘草6g，乳香、没药、陈皮各9g，白芷、赤芍、当归、皂角刺各6g，防风、贝母各6g)，煎水熏洗配合二黄解毒软膏外敷，以消肿解毒、活血化瘀生肌，治疗小儿肛周脓肿25 例、肛瘘23例，其中获随访的44 例患儿治愈21 例，脓成11 例，好转2 例，无效10 例，复发肛瘘0 例，证明保守治疗有效。

4.2 手术治疗

婴幼儿肛瘘虽然有一定的自愈可能，但绝大数仍需要手术治疗。保守治疗虽然可以避免患儿麻醉和手术的风险，但也增加了复发、病情加重和延长治疗周期的风险，增加患儿的痛苦和家长的心里负担。①一次性切开法：此法适用于单纯的瘘管。一般用球头探针自外口探入至内口处，沿探针切开瘘管至内口，修剪内外口处，保证引流通畅[18-19]。该法虽然具有疗程相对较短、引流通畅、换药方便的优点，但有可能会出现轻度肛门闭合不全和不完全性失禁等后遗症。②切开挂线术：主要适用于内口位置较高的患儿。从外口处探入球头探针，在手指的引导下，将探出从内口处探出，划开内外口之间皮肤，后在内外口之间挂橡皮筋，然后修剪外口以利引流[20]。该术式可避免括约肌受损，防止肛门变形及失禁，但橡皮筋的慢性切割会给患儿带来剧烈的疼痛，且换药不方便。③一期切除缝合术：此法适用于婴幼儿无明显感染的单纯性肛瘘。探针探明内口后，沿探针钝锐交替游离至内口，完整剔除瘘管。彻底止血后，用可吸收线缝合直肠黏膜层、肌层、皮下及皮肤，不留死腔[21]。此方式具有切口小，复发率低，恢复快的优点，但易发生切口感染。④V 型内口缝合切缝术，即探针从内口探出后，沿外口做梭形切口，切除整条瘘管管道及周围炎性增生组织，修剪内口成V 型，用可吸收缝线连续作黏膜下缝合，关闭内口，间断全层缝合创腔，彻底消灭残腔。⑤挂线疗法：该术式适用于婴幼儿复杂性肛瘘的支管道。该术式与拖线疗法的术式相似，只是将拖线疗法的7 号医用丝线换成橡胶条。术中用探针探明瘘管的走行后，先将主管道切开，对于所有支管道分别在其远端作一切口，两两之间挂浮线（可用7 号橡胶手套剪成适当尺寸的长条做浮线）引流，术后换药根据分泌物情况和瘘管创腔大小拆除浮线。此方法具有组织损伤小、无肛门失禁等并发症的优点，但换药时患儿不易配合。⑥经直肠内瘘管近段切除术：该术式适用于肛瘘的瘘管形成初期(3 个月内)局部无急性炎症的单纯性瘘管。术中探明内口后，环绕内口小梭形切开黏膜，游离近端瘘管达到括约肌肌层内，尽可能深游离近段瘘管并切除之，远端断端用可吸收线缝扎，括约肌层、黏膜层用可吸收线间断缝合，不留死腔[22]。⑦脱细胞真皮基质补片(ADM)治疗：该方法可治疗各种类型瘘管。术中探清瘘管并清除坏死组织后，将ADM 补片修剪为合适的形状，填塞瘘道，并用可吸收线将生物补片固定在直肠黏膜下，游离或不游离缝合内口。复杂性肛瘘将每根瘘管分别予以填塞，外口敞开。该法治疗各种类型小儿肛瘘操作简单，可反复治疗，但不适合有脓肿或感染灶的肛瘘，且费用昂贵，难以在临床广泛推广。总之，手术是治疗小儿肛瘘的根本方法，也要注重手术时机，避免病情加重，增加患儿的痛苦。同时小儿肛瘘手术治疗的关键在于处理内口，并注意保护患儿肛门功能。由于婴幼儿的创口恢复速度较成人快，术后换药也很重要。术后换药要遵守创口“由内至外，由深部至浅部”的愈合原则，必要时塞纱条，防止假性愈合。