张永教授治疗脾虚型肝硬化腹水验案

吕霞，张永

（1.山东中医药大学2017 级研究生，山东 济南；2.山东中医药大学附属医院肝病内科，山东 济南）

0 引言

张永教授是山东省中医院肝病科主任医师，山东中医药大学教授、硕士研究生导师。全国第四批名老中医学术经验继承人、山东省高层次优秀中医临床人才，中国中西医结合学会首届中西医结合优秀青年贡献奖获得者。国家中医药管理局尹常健名老中医药专家传承工作室负责人。他长期从事肝病中医临床研究，临床经验丰富，见解独到。笔者有幸跟随张教授学习，获益匪浅，现将其治疗脾虚型肝硬化腹水经验介绍如下。

肝硬化是最常见的慢性进展性肝病，病理学表现主要表现为肝细胞大面积坏死、结缔组织异常增生及肝细胞结节性再生等变化。肝硬化腹水是肝硬化失代偿期最主要的临床症状，临床上拥有较高的死亡率，使患者生活质量受到严重影响。[1]据统计，新发肝硬化患者10 年内发生腹水的概率为50%～70%，5 年内死亡率接近50%[2]。

肝硬化腹水以腹部胀满、小便短少、甚则腹大如鼓、皮色苍黄、脉络暴露为主要表现，属于中医学“鼓胀”范畴。[3]早在《内经》就有肝硬化腹水病证的相关论述，《素问·腹中论》云：“有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病? 歧伯对曰：名为鼓胀。”《灵枢·水胀篇》谓：“鼓胀何如? 腹胀，身皆大，大与肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。”《丹溪心法·鼓胀》曰：“清浊相混，隧道拥塞，郁而为热，热留为食，湿热相生，遂成胀满。”指出鼓胀的一个重要原因是饮食不节，伤及脾胃，而发本病。根据文献论述及临床表现，可认为肝硬化腹水属古代“鼓胀”范畴。

现代中医理论认为，虫毒感染；酒食不节；黄疸、胁痛、积聚失治等是肝硬化腹水的主要病因，情志所伤、劳欲过度常是本病诱发和加重的因素。[4]肝硬化腹水主要关系肝脾两脏、甚则及肾[5]。肝失疏泄，脾失健运，肾失气化是形成鼓胀的关键病机。气滞、血瘀、水停是形成鼓胀的基病理因素[6]；其病理性质为本虚标实，正邪交争。虚为肝脾肾亏虚，或阳气衰微，或阴血不足。实多指邪实，常气、血、水、毒互结。临床常见的证型有：气滞水停证、脾虚水停证、湿热水停证、血瘀水停证、脾肾阳虚水停证、肝肾阴虚水停证。[7]初起为湿热邪毒阻滞中焦，气机升降失调，脾胃受伤，土壅木郁，致肝失调达；肝脾两伤，脾失健运，清浊不分，水湿聚于腹中；久则及肾，气化无权，气血水壅结更甚。本病首病气血，继而病水，肝郁血瘀是其源，脾胃气虚升降无权是其本[8]。

1 治疗目标

(1) 消退腹水，延缓病情进展；(2) 减轻症状，提高生存质量；(3)减少并发症，延长生存时间。治疗原则应重视肝硬化腹水病因治疗，例如抗病毒、戒酒、纠正代谢紊乱或自身免疫紊乱等。“本虚标实”是本病的基本特征，治则当权衡虚实，或扶正，或扶正与泻实并用，注意补虚不忘实，泻实不忘虚，切忌滥攻滥补，慎用峻下逐水药。总体宜中西医结合治疗，扶正祛邪，病情缓解后应注意培固正气[9]。

2 中医辨证论治

（1）气滞水停证，治法：疏肝理气，行水散满。主方：柴胡疏肝散( 《景岳全书》) 合胃苓汤( 《普济方》) 。（2）脾虚水停证，治法：温中健脾，行气利水。主方：四君子汤( 《太平惠民和剂局方》) 合实脾饮( 《济生方》) 。（3）湿热水停证治法：清热利湿，攻下逐水。主方：中消分满丸( 《兰室秘藏》) 合茵陈蒿 汤( 《伤寒论》) 。（4）血瘀水停证治法：活血化瘀，行气利水。主方：调营饮( 《证治准绳》)或膈下逐瘀汤( 《医林改错》) 。（5）脾肾阳虚水停证治法：温补脾肾，化气利水。主方：附子理中丸( 《三因极一病证访论》) 合五苓散( 《伤寒论》) 。（6）肝肾阴虚水停证治法：滋养肝肾，化浊利水。主方：一贯煎( 《续名医类案》) 合猪苓汤( 《伤寒论》)[7]。

张永教授认为，肝硬化腹水病机涉及多脏，病机复杂，本虚标实，但仍以脾虚贯穿全程整个疾病的始终，脾虚证是脾系疾病最常见的证候之一，是指疾病发展到某一阶段，脾气亏虚，运化失健，饮食物精微吸收不足，机体失养所致的证候，包括脾气虚、脾阳虚、脾不统血等证型。它是一组能够比较集中反映“脾”的各种生理功能不足表现的综合症候群，可以反映在多个系统疾病之中[10]。在临床症状中，三个证型并不能完全分开，“阳化气，阴成形”，阳气亏虚，阳不化气，推动功能减弱，故气滞；阳不运阴，气不帅血，气不化津，故血瘀水停。《内经》云：“凡阴阳之要，阳秘乃固”、“阳生阴长，阳杀阴藏”及“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，今人在饮食不节、熬夜、缺乏运动、嗜好寒凉等不良生活方式影响下，阳气过度消耗，阳气亏虚，因虚致实，乃产生血瘀、气滞、痰湿等诸多病理产物[10]。

张永教授在抓住脾虚的病机，自创健脾利水方，针对肝硬化治疗效果颇佳。现将经验分享如下：

2.1 案例一 水湿内停证

患杜某者，女，60 岁。乙肝病史30 余年。2019 年2 月20 日入院，近半年自觉腹胀，逐渐加重，入院症见：腹胀、双下肢水肿、乏力、纳可、纳后腹胀明显，嗳气，无反酸烧心、双目视物不清，眠可，大便日行一次，质干，小便调，舌淡苔薄白，脉沉细。入院诊断：西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期。中医诊断：鼓胀 肝郁脾虚，水湿内停证。西医治疗给予保肝抗炎、利尿、抗感染、补充白蛋白等治疗。中医治疗给予健脾利水方加减。

方药组成：

蝉蜕9g、炒王不留行30g、盐车前子30g、炒莱菔子30g、路路通9g 、白术30g、白茅根30g、泽兰30g、水红花子9g、黄芪50g、地骷髅30g、炒牵牛子6g、大腹皮15g、冬瓜皮30g、砂仁9g，甘草6g。水煎服，日一剂。

服药3 剂后尿量逐日增加，体重逐日减轻，腹胀、双下肢水肿、乏力等症状逐渐减轻。上方继服并配合原有西药治疗，腹胀、水肿基本消退，自觉无不适。

2.2 案例二 湿热内蕴证

杨某，女，45 岁。既往乙肝病史10 余年。2019 年1 月20 日入院，入院症见：腹胀、双下肢水肿，气短，无胸闷心慌、恶心无呕吐，无口干口苦，纳眠可，小便量少，大便日行一次，质可，舌暗红，有齿痕，苔薄黄。入院诊断：西医诊断：乙肝肝硬化失代偿期；中医诊断：鼓胀，肝郁脾虚，湿热内蕴证。给予人血白蛋白、利尿剂、纠正水电解质紊乱、抗病毒等治疗。中药治疗给予健脾利水方加减。

方药组成：白茅根30g、桔梗9g、黄芪51g、炒莱菔子9g、蝉蜕9g、通草6g、炒王不留行30g、茵陈15g、地骷髅30g、砂仁6g、柴胡15g、大腹皮30g、白术30g、芦根30g。水煎服，日1 剂。

原服用西药继服。服药7 剂后腹水明显减轻，服药1 个月后腹水及双下肢水肿消失。

2.3 案例三 瘀血阻络证

王某，男，60 岁。既往乙肝病史30 余年，因腹胀查体发现肝占位。入院症见：腹胀、双下肢水肿，肝区无疼痛、纳眠一般，舌暗红有瘀斑、齿痕苔薄黄，脉弦细。入院诊断为：1.乙肝肝硬化失代偿期2.原发性肝癌。中医诊断为1.鼓胀 肝郁脾虚、瘀血阻络证。2.积聚。西医治疗给予抗肿瘤、利尿、补充白蛋白、抗感染等治疗。中医治疗以“急则治其标，缓则治其本”为原则，先缓解腹水为主。中药处方以健脾利水方加减。

方药组成：黄芪50g、生山药30g、白术30g、党参30g、冬瓜皮30g、白茅根30g 大腹皮30g、路路通12g、泽兰20g、王不留行30g、砂仁9g、通草6g、半夏9g、干姜15g、茵陈15g、急性子9g，醋莪术9g。日一剂，水煎服。

原服用西药继服。服药7 剂后腹水 明显减轻，服药1 个月后腹水及双下肢水肿消失。

3 小结

健脾利水方中，白茅根清热利尿，冬瓜皮化湿利水消肿、行皮间水湿。大腹皮、通草、炒莱菔子利水消肿、行气宽中，车前子利水消肿，水红花子、地骷髅、王不留行、泽兰、醋莪术利水活血。砂仁芳 香化湿、开窍、行气，黄芪、白术健脾益气、利水消肿， 茯苓、猪苓健脾利水，蝉蜕宣散肺气、通调水道，张锡纯谓：为其不饮食而时有小便，故又善利小便。甘草补脾益气、调和诸药。

张永教授认为治疗肝硬化腹水病机本虚标实，标本同治，治标以消腹水为主，故多用利水药。治本以补虚损为主，当用既能利水消肿又能补肝 肾、益脾气之药。脾为后天之本，故以健脾为主。