保留隐神经穿支的隐神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损

李成虎 赵遵江 张保德 刘 勇 梁其国 王修坤 章荣涛 薛忠信

各种外伤等的因素均可致足踝部软组织缺损，比如：机械伤、车祸伤、电击伤、感染等。足踝部的软组织较少、局部血液循环较差，抗感染能力弱，该部位软组织缺损临床治疗难度大，常规植皮或局部转移皮瓣常难以修复创面。近年来应用隐神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损，取得较好的临床效果[1～2]。传统的术式需切断隐神经，术后患者常足内侧感觉减退，引起穿鞋不适感。笔者设计保留隐神经穿支的隐神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损，以保留皮瓣及隐神经支配区的感觉功能，临床应用15 例效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2017 年2 月-2019 年1 月采用保留隐神经穿支的隐神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损15 例，其中男9 例、女6 例；年龄12～65 岁，病程1 个月～1 年。其中足踝部软组织缺损伴肌腱外露7例，软组织缺损伴钢板或骨外露6 例，电烧伤2例；软组织缺损范围大小4.0 cm×3.0 cm ～10.5 cm×8.0 cm；皮瓣切取范围大小4.5 cm×3.5 cm ～11.0cm×8.5 cm；供区根据缺损大小及张力情况行直接原位拉拢缝合或自体中厚皮片游离移植封闭。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 常规完善术前检查；创面污染严重、感染较重或坏死组织较多，均应用持续负压封闭引流技术治疗。一般7～12 d拆除，待肉芽组织生长良好后[3]，再行皮瓣修复；合并骨折及神经、肌腱损伤的，可优先处理。术前常规行超声多普勒检查，标记胫后动脉血管穿支的位点，尤其最下面的1～2 个位点，根据皮瓣设计需要选择1 个或两个预留为皮瓣旋转轴点。

1.2.2 手术麻醉 手术在连续硬膜外或腰麻麻醉下进行，同时辅以压力止血带，压力为50 kPa。

1.2.3 皮瓣的设计、切取、转移 ①皮瓣设计：根据足踝部软组织缺损大小、形状设计皮瓣，以小腿内侧隐神经及大隐静脉走行为皮瓣的中轴线，胫后动脉血管穿支最下面的1～2 个位点，选择1～2个作为旋转点；皮瓣设计大小较软组织缺损边缘大0.5～1.0 cm。②皮瓣切取：沿设计线近心端切开皮肤,深达深筋膜下层，在该层面锐性分离，暴露大隐静脉、隐神经及隐动脉；于切断近心端大隐静脉、隐动脉并结扎，显露隐神经，注意保护进入皮瓣的神经皮支，将神经皮支携带部分神经干仔细从神经干中钝性分离，保留其与神经干远心端的连续性；在深筋膜下锐性分离向远心端游离皮瓣,使大隐静脉、隐神经皮支及其营养血管均包在皮瓣内。注意：延长切取皮瓣蒂部时,保留3.0～ 4.0 cm的深筋膜形成皮瓣蒂部；在旋转点的部位游离时，不需要完全显露血管穿支的位点；完全游离出保留隐神经穿支的隐神经营养血管皮瓣修后，外敷生理盐水待移植。③皮瓣转移修复：切开蒂部与受区之间的皮肤,深达深筋膜下层，向两侧充分游离，将皮瓣经明道转移至缺损区,使皮瓣缘与创缘无张力对位缝合固定，下置引流管或皮片1 根。供区拉拢缝合或自体皮片游离移植封闭供区行自体中厚皮片移植封闭，包扎固定。

1.2.4 术后处理 术后放橡皮片或引流管，引流2～5 d；石膏托或支具外固定并抬高休息1～2 周；常规给予抗凝、抗痉挛、扩容、改善微循环、抗感染等综合治疗。术后加强护理，抬高患肢卧床休息1～2 周；观察皮瓣的血运；室温低于15 ℃时用烤灯保温，防止血管蒂痉挛[4]。

2 结 果

术后14 例创面修复后皮瓣存活良好；l例皮瓣修复后边缘部分坏死，通过换药愈合。15 例患者经6～20 个月随访，皮瓣成活良好，踝关节活动自如；皮瓣及足内侧缘的皮肤感觉良好，穿鞋未发现不适感。

3 讨 论

3.1 足踝创面修复原则 足踝部软组织缺损，常导致骨和/或肌腱外露，有效修复创面是预防骨折难愈、骨髓炎的重要保障，也是下肢功能重建的前提条件。一般的原则是：在治疗效果无大差异的前提下，优先顺序是能直接对位缝合，不需要植皮；能自体皮片移植可以封闭的，不选用皮瓣；能邻位皮瓣修复的，不选用远位皮瓣修复；能选择用带蒂皮瓣的不选用游离皮瓣。足踝部系骨突部位，穿鞋时易摩擦，常伴骨肌腱外露。综合以上特点，足踝部的软组织宜选带感觉的局部皮瓣修复为佳。

3.2 隐神经营养血管皮瓣的解剖学基础 皮神经有两套营养血管系统，一是浅静脉系统，即大隐静脉及其伴行静脉；二为穿静脉系统，即穿支动脉伴行静脉，两者的血管相互交通，形成了广泛而丰富的营养血管丛，并沿皮神经走行分布；同时该血管丛与皮肤、筋膜、浅静脉、肌肉的血管网也存在丰富的相互交通吻合[5]；这就构成了神经营养血管皮瓣的血供形态学基础。隐神经是股神经的终末支之一，和隐动脉、大隐静脉伴行，小腿内侧和足内侧皮肤感觉由其支配，解剖位置表浅且恒定。隐动脉在小腿内侧面膝、踝之间发出5～16 个皮支血管营养的该区域皮肤；同时，在小腿中上1/3 交界处，部分分支变细围绕隐神经形成血管丛，而且发出许多细小分支营养隐神经，即隐神经营养血管，胫后动脉经趾长屈肌表面向前下斜行到达小腿内侧分出2～7 个穿支血管，隐神经营养血管这些穿支血管互相吻合，形成纵形血管吻合链；从而构成了隐神经营养血管皮瓣的血供形态学基础。

3.3 保留隐神经的隐神经营养血管皮瓣的优缺点 ①优点：保留隐神经主干，对隐神经损伤较小，一般不会引起小腿内侧、内踝部麻木等症状。隐神经位置表浅恒定、变异少、皮瓣质地较好、不臃肿，切取方便，有两套营养血管系统，皮瓣血供较为可靠。该皮瓣切取范围较大，段崇峰等[6]报道切取面积可达15.0 cm×12.0 cm，本组最大面积为11.0 cm×8.5 cm；可有效修复足踝或足跟的缺损。供区在小腿内侧，位置比较隐蔽，对供区和受区外观影响较小。与游离皮瓣相比，无需游离与吻合血管,手术操作简单，缩短手术时间。与交腿皮瓣相比,无需固定患肢,且无需二次断蒂，患者痛苦少,减少住院时间。手术为同侧肢体的局部转移皮瓣，有利于术后非手术区的功能锻炼，降低术后并发。②缺点：切取皮瓣需要切断大隐静脉，下肢血液回流受到一定影响。术后由于蒂部旋转扭曲、供区植皮封闭会留有较大色差及瘢痕,影响外观。

3.4 注意事项 术前常规用超声多普勒检查，标记胫后动脉血管穿支的位点，注意口径、血流状况及走行，选择最下面1～2个作为旋转点；缺损区域清创要彻底，合并骨折等损伤可优先处理；皮瓣边缘设计应略大于缺损面积0.5～1.0 cm；游离皮瓣时注意保护穿支血管与皮神经营养血管丛的交通吻合支；保留神经皮支时，携带部分神经干仔细从神经干中钝性分离，保留其与神经干远心端的连续性；皮瓣筋膜蒂以不少于3.0～4.0 cm为宜，利于静脉回流及血供[7]；蒂部转移的明道宽松适度，可适当带皮桥转移，减少张力与促进静脉回流；术后应加强护理，室温低于15 ℃时用烤灯保温，防止血管蒂痉挛，同时给予抗炎、抗凝等综合治疗。