新冠肺炎患者并发ARDS的风险预测模型创建及应用研究*

赖智权，池锐彬，麦学东，李 灿，冯文浩

(中山市小榄人民医院急诊科，广东 中山 528415)

新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎)是由新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染引起的急性肺炎，以呼吸道飞沫、接触为主要传播途径[1]。临床研究表明[2]，新冠肺炎传染性强，传播快，且人群普通易感，其病情一旦表现为重症化，病死率在10%左右。如未能及时诊断和有效治疗，在短时间内患者可能出现包括急性呼吸窘迫综合征(pacute respiratory distress syndrome，ARDS)、休克、肝肾功能损伤等多种严重并发症，对预后造成极大影响。ARDS是重症新冠肺炎最为常见的一种并发症，发生率在30%～60%，病死率达50%～70%[3]。对可能出现ARDS患者进行早期预警和准确甄别，有助于减少ARDS发生，降低病死率。基于此，有必要掌握相关新冠肺炎并发ARDS的危险因素。通过回顾性分析100例新冠肺炎患者的临床资料，以筛选出新冠肺炎患者并发 ARDS主要危险因素，并以此构建有效的风险预测模型，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2020年1～2月3家定点医院接收的100例新冠肺炎患者的临床资料开展回顾性研究，均经症状、实验室指标、影像学等检查确诊，符合相关诊断标准。临床表现为发热、咳嗽、乏力，伴不同程度肌肉疼痛、呼吸困难等。纳入标准：①年龄18～75岁；②符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》相关标准[4]。

排除标准：①治疗期间不能保证遵医嘱服药者；②确诊超过7d者；③合并严重原发性呼吸系统疾病，或患需与新冠肺炎相鉴别的其他病原微生物型肺炎者；④孕产妇或妊娠者；⑤合并有恶性肿瘤、精神障碍等疾病者；⑥合并尿毒症、严重心力衰竭等病症；⑦对用药过敏、不耐受者；⑧其它不适合参加研究者。本研究内容符合伦理要求，并得到医院伦理委员会同意和批准。其中男53例，女47例；年龄34～71岁，平均(47.55±4.72)岁。

1.2 方法

掌握患者的一般情况、临床表现、实验室检查、影像学资料及治疗情况，主要包括患者的年龄、性别、基础病症、白细胞(WBC)计数、中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、血小板(PCL)计数、C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、白介素 6(IL-6)、凝血酶原时间(PT)、部分活化凝血酶时间(APTT)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷丙转氨酶(ALT)、总胆红素(TBil)、肌酸激酶(CK)、肌酐(Cr)、D-D及胸部CT表现；并在入院时行APACHEⅡ评分。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 本组患者的临床情况

本组100例患者入院治疗中，27例并发ARDS，发生率27.00%。通过分析，并发ARDS患者的年龄、住院时间及吸烟、合并糖尿病、合并慢性呼吸道病症、呼吸困难、腹泻等占比均高于无ARDS患者(P<0.05)，且入院时APACHEⅡ评分、CRP、PCT、IL-6、LDH、ALT、CK、D-D水平更高，而PCL计数、淋巴细胞计数更低，差异均有统计学意义(P<0.05)，其余指标无显著性差异(P>0.05)，见表1。

2.2 新冠肺炎并发ARDS的多因素回归分析

将上表存在统计学意义的指标作为自变量，以新冠肺炎并发症ARDS作为因变量进行多因素logistic 回归分析，表明年龄>60岁、淋巴细胞计数≤1.0×109个/L、D-D≥0.5mg/L、合并糖尿病及合并慢性呼吸道病症是新冠肺炎并发ARDS独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 新冠肺炎并发ARDS患者和无ARDS患者的临床表现比较

表2 新冠肺炎并发ARDS的多因素1ogistic 回归分析

2.3 预测模型构建及应用分析

根据OR值对上述独立危险因素赋分，如年龄>60岁赋6分，如合并慢性呼吸道病症赋5分，淋巴细胞计数≤109个/L赋4分，D-D≥0.5mg/L赋3分，合并糖尿病赋2分。将全部患者各指标代到所得风险评分模型中，计算总得分，再应用R0C曲线检验预测效果，见图1。通过验证，AUC为0.855，最佳值6，敏感度、特异度分别为70.37%、84.46%。

图1 风险预测模型应用

3 讨 论

新冠肺炎是2019年出现的一种新型传染性呼吸系统病症，当前仍在全球范围内传播，传染性较强。既有研究发现[5]，30%左右新冠肺炎患者会并发ARDS，重症患者则达67%。本研究中，27.0%患者出现ARDS，契合既往研究结果。据统计，新冠肺炎合并ARDS患者的病死率达50%～70%[6]。因而需在短期内建立可靠有效的风险预警模型，以便早期甄别新冠肺炎并发ARDS高危患者，及时进行干预，以改善预后。

从本研究看，ARDS患者的年龄显著大于无ARDS组患者，并通过回归分析表明，高龄(>60岁)是ARDS并发的独立危险因素。原因可能在于：①伴随年龄的增加，患者容易出现肺顺应性下降、肺活量下降、残气量增加等多种呼吸生理学改变，进而使呼吸道的防御性减小；②老年患者机体内促炎反应缓慢性增高，持续炎性反应刺激或使免疫细胞的反应性下降，致机体免疫系统对病原体的反应不再迅速、敏感；③高龄患者发生胸腔结构异常比例高，易致肺部感染。有研究发现，相比60岁以下患者，超过60岁新冠肺炎患者的呼吸衰竭发生率高，且合并细菌感染常见，其病程更长，预后不理想[7-8]。所以，要重视和加强对高龄患者监测，及时制定方案干预病症进展。

糖尿病和ARDS的发生存在相关性。国外研究表明[9]，糖尿病不会使ARDS发生风险增加，同时对病症转归无显著影响。但从本研究结果看，合并糖尿病是新冠肺炎并发ARDS一个独立危险因素。原因主要在于，一方面因糖尿病患者的免疫功能较低，呼吸系统的防御力下降，所以导致感染不能有效控制，易出现重症肺炎；另一方面，则因SARS-CoV-2可经ACE2受体侵入到胰岛细胞，从而导致胰岛功能损伤，使得机体血糖紊乱，对感染干预和控制造成影响[10]。但要指出的是重症感染会刺激机体释放出诸多炎性因子，而引起炎性反应，致免疫功能低和血糖调控紊乱加重，如此形成恶性循环[11]。此外，从结果看合并慢性呼吸道病症是ARDS发生独立危险因素，原因在于既有呼吸道病症会使呼吸道系统加重感染发生几率。

本研究表明，D-D水平增高和淋巴细胞计数下降是新冠肺炎并发ARDS独立危险因素。对新冠肺炎研究发现，D-D水平和病症严重度呈正相关[12]。D-D水平是当前临床最为常用的反映凝血、纤溶活性指标，其水平增高表明机体可能出现高凝状态。SARS-CoV-2在感染后会引发全身性炎性反应，大量炎性介质产生会激活凝血、纤溶系统，致肺毛细血管内出现微血栓，使得通气-血流失调，引发ARDS。在炎性反应期，机体免疫反应以促炎反应为主，表现为TNF-α、IL-6等细胞因子大量释放，引发全身炎性反应综合征，导致肺泡毛细血管通透性增加，肺泡上皮细胞凋亡加重，不利于气体交换，而引发ARDS[12]。同时，为维持机体内环境的稳定，激活神经体液等负反馈机制，使免疫反应逐步转变成以抗炎反应为主，引发免疫麻痹，致免疫抑制，这时机体免疫的病原体清除性下降，大量免疫细胞聚集于肺泡，导致弥漫性损伤，进而引发ARDS。有研究表明[13]，淋巴细胞计数下降和新冠肺炎并发ARDS有着显著相关性。上述结果均表明新冠肺炎患者出现ARDS与淋巴细胞计数下降有关。

综上而言，年龄>60岁、淋巴细胞计数≤1.0×109个/L、D-D≥0.5mg/L、合并糖尿病及合并慢性呼吸道病症是新冠肺炎并发ARDS独立危险因素，以此赋分建立风险预测模型，有着良好预测效果，可为早期有效识别高危患者提供依据，为临床治疗提供指导。