高尿酸血症患者服用别嘌醇应注意发生超敏反应综合征的风险

首都医科大学附属北京朝阳医院 那开宪

北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心 祝海格 吴涛

正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸（SUA）水平，男性＞420μmol/L，女性＞360μmol/L，即为高尿酸血症。目前国际上广泛使用的降尿酸药物主要有抑制尿酸合成的别嘌醇、非布司他及促尿酸排泄药，主要是丙磺舒或苯溴马隆。别嘌醇通过抑制黄嘌呤氧化酶活性减少尿酸的合成，使得血和尿中的尿酸含量降低到溶解度以下水平，从而防止尿酸形成结晶沉积在关节及其他组织内，并有助于痛风患者组织内的尿酸结晶重新溶解。别嘌醇因其抗尿酸疗效较好，价格低廉在全世界被广泛使用，成为降尿酸的一线用药。但是对于亚洲人群，尤其是我国的汉族人群，应用别嘌醇一定要小心，因为这一部分人群携带HLA-B5801等位基因的比例较高，出现别嘌醇致严重药物超敏反应综合征的风险也明显升高。在服用别嘌醇前，应行HLA-B5801基因快速PCR检测，阳性者禁用。

病例

刘某，5 6岁，身高1.7 3米，体重90Kg，发现高血压10年，一直服用拜新同治疗，血压控制满意。近三年来，每次单位组织体检均发现具有高血糖、高血脂及高尿酸血症。曾经到大医院看病，排除糖尿病，医生说他属于糖尿病前期，暂时不用药物治疗，建议其清淡饮食，适当控制饮食，尤其是少食豆制品、动物内脏、海鲜、啤酒等，适当运动。经过一年来生活方式干预，刘某体重达81Kg，空腹及餐后血糖正常，低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇均高，血尿酸高达560μmol/L。医生建议他在生活方式干预情况下服用他汀类药物降脂及苯溴马隆降尿酸治疗。经过一年来服用立普妥降脂及苯溴马隆降尿酸治疗，刘某血脂基本达标，但是血尿酸一直高居不下，波动于500～620μmol/L，医生建议他进行HLA-B5801基因检测，如果无问题，建议服用别嘌醇治疗。刘某见其他病友服用别嘌醇无任何反应，而且他们中许多人也没有去大医院检测HLA-B5801基因。于是刘某要求服用别嘌醇治疗，医生在他强烈要求下只得给他服用别嘌醇，并一再嘱咐他服药后如果有任何不适反应立即去大医院看病。刘某服用该药物后第五天感到全身发热、皮肤瘙痒，到附近医院就诊按药物过敏治疗，医生建议停服别嘌醇，给予葡萄糖酸钙、维生素C、开瑞坦治疗两天，症状未见好转，面部及前胸皮肤开始剥脱，在家人催促下立即到大医院看病。刘某住院后开始全身皮肤剥脱，白血球、血小板及红血球均低，肝功能及肾功能严重受损，经过医务人员精心治疗、抢救（输血、血液透析、大剂量激素等），三周后刘某转危为安，四周后出院，门诊随访。目前刘某肝肾功能正常及血常规正常。刘某十分后悔，表示当初应该听医生的话去做HLA-B5801基因检测。

高尿酸血症患者是否都要进行抗尿酸药物治疗

高尿酸血症患者若没有痛风发作，也无糖尿病、高血压、代谢综合征及肾功能不全等疾病，在血尿酸＜540μmol/L时，可不用抗尿酸药物治疗，但必须进行生活方式干预。包括严格限制动物内脏、海产品和肉类等高嘌呤食物，鼓励多吃新鲜蔬菜，适量食用豆类及豆制品。水果富含钾离子和维生素C，可降低痛风发作的风险。可食用含果糖较少的水果，如樱桃、草莓、菠萝、西瓜、桃子等，研究表明樱桃具有降尿酸作用。多喝水可减少痛风发作次数，减轻痛风症状。若心肾功能正常，建议多饮水，维持每日尿量2000～3000ml。可饮用牛奶及奶制品，避免饮用可乐、橙汁等含果糖饮料或含糖软饮料。酒精可影响尿酸代谢，增加血尿酸水平和痛风发作风险，饮酒越多，痛风风险越高。超重或肥胖能够明显增加患代谢综合征的风险，可以升高血压和血脂，同时增加患心脏病及痛风的风险。超重或肥胖患者应在医生指导下避免服用升高尿酸的药物，如呋塞米和氢氯噻嗪、抑制免疫系统的药物等。由于外源性嘌呤仅占体内总嘌呤的20%，因此，低嘌呤饮食的疗效有限。如果血尿酸>540μmol/L，无论有无症状，都需进行药物治疗。

高尿酸血症及痛风患者服用抗尿酸药物治疗指征

以下几种情况的高尿酸血症及痛风患者需要降尿酸治疗：①痛风性关节炎发作≥2次；②痛风性关节炎发作1次，且同时合并以下任何一项：年龄＜40岁、有痛风石或关节腔尿酸盐沉积证据、尿酸性肾石症或肾功能损害、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全；③痛风性关节炎发作1次，且血尿酸＞480μmol/L；④血尿酸＞480μmol/L，虽无痛风发作，但出现以下任何一项：尿酸性肾石症或肾功能损害、高血压、糖耐量异常或糖尿病、血脂紊乱、肥胖、冠心病、脑卒中、心功能不全。⑤无任何疾病，但血尿酸＞540μmol/L。