13例臀部对偶深筋膜皮瓣修复骶尾部巨大褥疮的临床探讨

广东省阳春市人民医院（529600）许传金 韦铭 阮才政 肖菊芳

伴随着社会发展致使人口老年化等多种原因，褥疮患者的发生比率不断增加，尤其对于骶尾部巨大褥疮病人，传统的常规换药及清创难于治愈；笔者自2017年9月～2019年2月运用臀部对偶深筋膜皮瓣治疗骶尾部巨大Ⅲ～Ⅳ期压疮13例患者，治疗效果理想，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例其中男性6例，女7例，年龄24～65岁；压疮病程5～12个月。致伤原因：外伤性致脊髓损伤全瘫8例，脑血管意外致全瘫4例，颅脑损伤致全瘫1例；合并疾病：合并肺部慢性感染2例，多发性压疮4例，合并冠心病 3例。骶尾部压疮均为Ⅲ～Ⅳ期，压疮面积约为13cm×10cm～18.0cm×15.5cm，扩创后创面大小约为13.5cm×10.5cm～18.5cm×16.0cm。

1.2 治疗方法 因为本组病例均为截瘫或全瘫患者，患者手术区无痛觉，手术均不用麻醉。

1.2.1 清理压疮创面 沿压疮创面周边外大约0.8cm左右范围切除坏死组织进行彻底清创，用稀释碘伏清洗后用生理盐水反复洗净创面，待用VSD技术封闭创面。

1.2.2 负压封闭引流处理创面 根据清创后创面大小选用相应VSD材料封闭创面，VSD技术可使得创面渗出物及时排除，每天每8小时用生理盐水500ml+庆大霉素16万U沿冲洗管缓慢冲洗VSD材料1次；大约冲洗7d后拆除VSD材料，如果见创面肉芽生长丰富，就可以运用臀部对偶深筋膜皮瓣覆盖修复创面。

1.2.3 臀部对偶深筋膜皮瓣的设计 要根据骶尾部褥疮的大小来设计皮瓣，切口设计呈弧形蒂留在上下两端，蒂在下方的为逆行，在上方的为顺行，长轴均与脊柱基本平行；皮瓣长与宽的比例不超过2∶1，以防皮瓣远端出现血运障碍或坏死，设计皮瓣时必须使蒂底部略宽，以保证血液循环；切取皮瓣时深度至肌层表面，同时必须将皮瓣全层（包括深筋膜层与皮肤皮下组织）缝合数针以保持筋膜层与皮肤皮下组织不分离。充分分离与游离深筋膜皮瓣后，彻底仔细止血，交叉缝合皮瓣全部封闭创面。在供区边缘深筋膜下少许游离后可直接拉拢缝合供区。同时要注意缝合皮瓣时保持无张力，一定要确保对偶皮瓣缝合口处张力适中，术毕伤口内放置引流管引流。

2 结果

经VSD负压封闭引流治疗7d后，褥疮创面会有缩小并可见丰富新鲜肉芽，为皮瓣手术提供良好的条件；本组13个皮瓣均存活，其中有1个皮瓣的少许边缘部分坏死裂开，经换药二次清创缝合后愈合。本组全部13例患者经4～12个月的复查随访，均未见复发，其生活质量显著提高。

3 讨论

骶尾部褥疮在医学上出现频率较高，并且一旦病发则难以治愈。纵使对患者进行反复治疗，疗效也并无多大作用[1][2]。众所周知，人体睡觉时骶尾部常常受压，特别是对长期卧床的病人，骶尾部皮肤的完好非常重要。在临床许多患者为长期瘫痪的残疾人，骶尾部得不到重要的保护，长期反复受压后形成骶尾部褥疮，严重者溃疡可深达骶骨，常规换药方法很难治愈。因此在我们的临床上手术是对于Ⅲ、Ⅳ度褥疮的修复有效的方法。

对偶筋膜皮瓣修复骶尾部褥疮术前创面处理很关键，要使用VSD技术辅助创面肉芽生长，有研究表明负压可刺激IGF-1的自主分泌而有利于损伤的修复。且VSD能使创面上物质流散出来，破坏细菌生存环境，降低了细菌滋生的概率，进而使得感染面积不易蔓延及有害物质不易被吸收[3]。使用VSD技术的重要一步是彻底清创，保持有效负压引流持续通畅，一次负压引流时间一般为7天，必要时可以更换敷料。为了确保手术成功及获得预期的效果，必须注意下列问题：①彻底的清理创面。骶尾部褥疮大多数都有窦道，窦道多是口小而且底部大。必须彻底切除瘢痕组织、消灭死腔，有效使用VSD技术治疗，为皮瓣的修复准备一个良好的基床，从而确保手术成功；②皮瓣的切取：沿着术前皮瓣切口设计划线处切取皮瓣，深达肌层表面，在切取的同时必须将皮肤皮下组织与深筋膜层稀疏缝合数针，防止皮下组织与筋膜层分离而致手术失败。术后常规放置负压引流。

修复臀部褥疮常采用局部皮瓣或臀大肌皮瓣转移的方法[4]，而臀大肌肌皮瓣操作较复杂而损伤大，且无感觉，不利于预防骶部压疮复发[5]。如何选择合适的术式是治疗骶尾部巨大褥疮的关键，本文所提对偶筋膜蒂皮瓣的设计运用不会损伤臀大肌，有臀上、臀下动脉的肌皮穿支提供给皮瓣血运，因此深筋膜皮瓣血运丰富，抗感染力强，有利于慢性溃疡病灶的治愈，有利于慢性溃疡病灶的治愈。有学者用改良菱形筋膜皮瓣修复骶尾部褥疮取得良好临床效果。该筋膜皮瓣有以下优点：①手术到达解剖的层次不进入肌层，在手术进入的解剖层次比较安全，一般不易损伤臀部的深部重要的神经和血管；②可修复巨大褥疮，而且可以I期无张力缝合覆盖创面，供区可直接缝合覆盖不必游离植皮，本组病例最大创面 18.5cm×16.0cm，创面轻松覆盖而供区也可直接缝合覆盖未植皮；③完全保留臀大肌之功能，完全不影响患者髋关节的稳定；④避免单纯皮瓣推移对褥疮切除后的腔隙无法得到满意填塞而形成死腔或勉强缝合后因张力过大而影响愈合；⑤臀部对偶深筋膜皮瓣具有覆盖创面面积大、旋转角度较大、外观不臃肿，和之前的组织相近、具有一定耐磨度等优点，它是修复骶尾部巨大Ⅲ～Ⅳ期压疮的有效方法。皮瓣的设计运用难度不大，容易掌握，手术成功几率较高。本组骶尾部褥疮皮瓣转移后供区缺损均直接缝合，皮瓣均存活而且美观，无1例需皮片游离移植。对偶筋膜皮瓣修复骶尾部褥疮临床效果满意，值得临床推广运用。