张仕年治疗耳石症复位后昏沉经验撷萃

冯蕴哲，张仕年

(江苏省中医院，江苏 南京)

0 引言

耳石症，又名良性阵发性位置性眩晕，通过病史询问及查体，排除中枢性疾病后，多可明确诊断[1]。其治疗目前以手法复位为主，不同类型耳石症经过相应的手法复位，除少数病情复杂者，多可在1～2 次治疗后取得明显疗效。张仕年主任医师在临床过程中发现，患者位置性眩晕、恶心、呕吐等症状经手法复位多可迅速改善，但往往残留头部昏沉感，短者数周，长者可达月余，其虽不似复位前诸症状般剧烈，但昏沉感可持续存在，对患者的生活、工作都造成了一定的影响。而通过综合治疗，可在短时间内改善患者昏沉症状，改善生活质量，提高工作效率。现将张仕年主任医师经验分享如下。

1 骨正筋柔

在耳石症手法复位过程中，需行多次颈部大幅度旋转，若患者本长期伏案，有颈椎病病史，则可能诱发患者寰枢关节位置紊乱。故应对患者寰枢椎相对位置进行评估。评估主要包括触诊及颈椎张口正位片或寰枢关节CT。触诊可见患者两侧寰椎横突位置偏歪或旋转，颈椎张口正位片或寰枢关节CT可见齿状突与两侧侧块距离不等。若触诊及影像学表现皆证实寰枢椎相对位置同侧偏歪，则宜行手法复位，可采用坐位仰头旋扳法，或仰卧位仰头摇正法，复位成功后多可听见“咔哒”的弹响声，也有患者虽无弹响声但术者可感知手下关节位置的改变，施术后再次触诊，可感受到患者乳突下寰椎横突位置的变化，且患者往往会表述有神清气爽、头脑清醒的感觉。

寰枢椎手法复位对施术者有一定要求，若不能成功进行手法复位，亦可采取寰枢位颈椎牵引的方法，每日牵引一次，5次为一疗程，一般一至两个疗程即可。

同时，枕骨下肌群也是治疗中不可忽视的一部分。头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌皆在寰椎或枢椎上有附着。尤其是其中的枕下回旋肌，即头下斜肌和头后大直肌，对寰枢关节提供的头部两侧45°～47°的绕轴旋转运动具有重要作用。长期伏案使枕骨下肌群张力增高，从而导致寰枢椎位置的改变，继而引发头部昏沉的症状。若欲检查枕骨下肌群，需使患者处于仰卧位，术者将患者颈椎置于完全屈曲位置，固定下颈椎，突出寰枢关节。患者把头完全靠在术者身上，术者只对头施加转动力，测试两侧转动。如果受限，即说明运动方向对侧枕下肌群张力异常。此时我们可以通过推拿手法、等长收缩等方式放松枕骨下肌群，随后再次评估可感受到枕骨下肌群张力的变化，患者昏沉症状亦可得到一定的改善。

2 针药并用

耳石症，属于中医“眩晕病”的范畴。《经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”；朱丹溪认为，“无痰则不作眩”；张景岳认为，“无虚不能作眩”。对于耳石症复位后的昏沉感，张仕年主任认为，其多与痰湿中阻、肝阳上亢、心胆气虚、气血亏虚有关，且在临床过程中，应不拘于理论，有是证用是穴，有是证用是药，方可取得较好的疗效。

方药方面，若患者头部昏沉，舌苔白腻，脉滑，或伴有呕吐痰涎，食欲减退等症状，多为痰湿中阻所致，可予半夏白术天麻汤加减；若患者烦躁易怒，面红目赤，体格壮实，舌红苔黄，脉弦，多为肝阳上亢所致，可予天麻钩藤饮加减；若患者遇事易惊，登高恐惧，不耐久动，心慌时作，夜寐不安，多为心胆气虚所致，可予温胆汤加减；若患者面色少华，气短乏力，昏沉感遇劳即发，舌淡，脉细弱，多为气血亏虚所致，可予归脾汤加减。

针刺方面，张仕年主任取穴时将中医传统理论与现代医学触发点理论相结合，取得较好的疗效。中医传统理论方面，实者治当平肝疏肝，健脾化痰，以百会、风池、内关、太冲、足三里、丰隆为主穴；虚者治当调补心气，补益气血，以百会、心腧、内关、足三里、三阴交为主穴。触发点理论方面，胸锁乳突肌触发点的活化是引起头部昏沉最常见的原因[2]，其一端附着于乳突、上项线，胸骨部向下附着于胸骨，锁骨部向下附着于锁骨。胸锁乳突肌浅层触发点牵涉痛分为四支，一支到枕后，弥散到头枕部；一支到眉弓上部，呈弧形弯向颧弓后；一支到下颌部；一支到胸锁关节。胸锁乳突肌浅层触发点牵涉痛分为两支，一支走行到耳后和耳窝内耳孔部，另一只走向额结节部。胸锁乳突肌触发点活化的病人常诉说颈部酸痛，且喜欢自我按揉胸锁乳突肌走行处，且此类患者喜患侧卧睡，且多加枕头垫在头下，以减少胸锁乳突肌的负重。除了胸锁乳突肌以外，在颞肌、枕肌、额肌、咬肌、枕下肌群、上斜方肌、斜角肌、头夹肌、颈夹肌上都应寻找是否有活化的触发点，若有，都应将其灭活。

3 医患结合

耳石症复位后头部昏沉患者除需在医院进行相应治疗外，回到家中也需纠正不良姿势、生活习惯，并进行自我锻炼才能巩固疗效。纠正不良生活习惯是治疗过程中非常重要的一部分。如对于胸锁乳突肌触发点活化患者，需矫正头部的过度前伸，站姿或坐姿的时候，避免含胸，并尽量维持两耳位置在两肩峰连线水平附近；且该类患者不宜长期仅转动头部面向一处，如于圆形会议室中开会学习时，坐于屏幕或投影仪幕布侧面，长时间保持身体面对桌面，而仅头部旋转面向屏幕或投影仪幕布，正确的姿势应为身体和头部同时面向屏幕和投影仪幕布；经常用头部和肩部夹住手机长时间打电话也可引起胸锁乳突肌触发点的活化，对于此类患者佩戴耳机是更好的选择；同时，很多患者希望通过游泳来保持较好的肌肉水平，但对于胸锁乳突肌活化患者应避免使用自由泳泳姿，特别是在头转向非患侧时呼吸，这会使受累的胸锁乳突肌在短缩位置强力收缩，进一步活化触发点。

自我锻炼主要分为两部分，其一是自我拉伸、激活颈部相关肌群，可以指导其根据肌肉能量技术的方法同时进行拉伸与激活，可有效改善颈部肌群的张力与肌力。其二则需进行前庭功能的康复。对于患者的自我前庭功能的康复，主要包括凝视稳定性练习、减少症状的习服练习、姿势稳定性练习三部分[3]。凝视稳定性练习即让眼睛在头部运动过程中始终停留在目标上，目标首先为静止的，逐渐调整为动态的，最后再闭着眼睛练习。习服练习即通过反复接触引起不适的刺激源来逐渐适应刺激，包括从坐位到仰卧、仰卧至两侧卧等等，速度上宜从慢开始，逐渐加速。姿势稳定性练习即综合使用视觉和躯体感觉的线索，使用前庭信号以及中央预编程的可能性来改善姿势的稳定性，如站在不稳定的平面上闭眼尝试保持平衡，强迫患者使用剩余的感觉线索。

4 验案举隅

患者李某，女，54 岁，2020 年3 月于我科初诊，主诉为“头部昏沉半月”，其先前因眩晕、呕吐症状于我院耳鼻喉科就诊，诊断为“水平半规管嵴帽耳石”，经两次手法复位治疗，眩晕、呕吐不显，残余有头部昏沉感，半月来未见明显好转，故至我科就诊。结合症状及查体，现已无位置性眩晕，亦无眼震，考虑耳石在位，耳石症复位成功。进一步查体，患者C1 右侧横突压痛(+)，右侧胸锁乳突肌、斜角肌触发点活化。患者舌苔白腻，体型较胖，少气懒言，考虑证属痰湿中阻。故予寰枢椎调整，触发点去活化，半夏白术天麻汤加减口服，及功能锻炼指导等治疗，门诊治疗每周一次，两周后症状全无，随访三月未有反复。

5 结语

手法复位为治疗良性阵发性位置性眩晕的重要方法，多数患者可以取得很好的疗效，约13%～61%的患者可于手法复位后残余头昏(residualdizziness，RD)，其发病与患者的原发病病情程度、年龄、自主神经功能障碍及手法复位次数等因素有较密切的关系[4]。针对RD 的治疗，目前主要包括改善循环、抗焦虑、前庭康复锻炼[5-7]等。干针疗法是建立在肌筋膜触发点理论基础上的治疗方法，与传统中医经络理论相比，它强调的是对于肌肉组织中“触发点”的灭活[8]。张仕年主任医师将传统中医理论实践与现代医学的触发点、康复技术相结合，通过骨正筋柔、针药并用、医患结合三方面的治疗，在治疗耳石症复位后昏沉上取得较好的疗效，但针对耳石症复位后昏沉的具体发病机制仍有待我们的进一步阐释。