免疫性血小板减少症发病机制的研究进展

崔清彦，颉迎新，王文欣，陈森

1天津市儿童医院，天津300074；2天津医院

免疫性血小板减少症(ITP)是目前公认的一种自身免疫紊乱性疾病，其临床表现主要为免疫介导的血小板破坏增加和生成减少[1]。ITP发病机制较复杂，至今尚未明确，其中体液免疫和细胞免疫异常机制涉及较多。另外，细胞程序性死亡、氧化应激、感染、遗传、妊娠、药物等因素在ITP发病中亦发挥重要作用。现就ITP发病的各种机制研究进展综述如下。

1 B细胞活化因子(BAFF)异常

研究显示，BAFF异常是ITP发病的主要体液免疫机制。BAFF是肿瘤坏死因子(TNF)家族的成员之一，包括BAFF-特异受体(BAFF-R)、跨膜激活剂与亲环素配体相互作用物(TACI)和B细胞成熟抗原(BCMA)3种受体，其中BAFF-R是BAFF的特异性专属受体，而TACI和BCMA可与增殖诱导配体(APRIL)结合[2]。有文献报道，BAFF和APRIL表达升高是ITP重要的发病因素之一，二者均可一定程度上促进B细胞的成熟分化[3]。BAFF主要由单核巨噬细胞及树突状细胞分泌产生，能调节细胞间相互作用、细胞的生长及分化，在协助B细胞存活、维持生发中心反应、促进抗体类型转化及T细胞活化等方面有重要作用。有文献指出，BAFF能促进单核细胞存活、巨噬细胞激活分化及树突状细胞成熟，并以此促使CD4+T细胞增殖并分化为Th1细胞。B细胞这种调节免疫应答机制类似T细胞，可称为调节性B细胞( Bregs)，其免疫调节机制通过分泌抑制性炎症介质或增加细胞接触等方式进行。Yang等[4]通过小鼠模拟实验发现，增加小鼠Toll 样受体7( TTLR7)可使BAFF水平升高，当阻断BAFF受体时发现，自体反应性B细胞的生存周期延长且抗血小板抗体生成亦出现相应减低。刘俊庆等[5]研究发现，血清BAFF-871多态性基因频率在ITP患病组中显著高于对照组，说明BAFF基因多态性可能参与了ITP的发病机制。另外，Patel等[6]认为，B细胞激活的信号是B细胞表面的CD40与辅助性T细胞(Th)表面的CD154结合物，并采用抗CD154单抗对ITP进行治疗，且取得较好临床疗效。目前，国内外对BAFF在ITP发病机制中的作用仍存在较多争议，相关权威文献报道不多。

2 调节性T细胞(Tregs)异常

Tregs是一类具有调节功能的T淋巴细胞群，在机体免疫机制中发挥重要作用；Tregs主要包括CD4+CD25+Treg、CD4+Treg、CD4+Treg和CD8+Treg等亚群，其主要功能是抑制自身T细胞的免疫反应、活化程度及分泌抑制性细胞因子。Tregs检测异常对于ITP准确诊断可提供重要的临床依据[6]。既往研究中，T细胞亚群异常的相关文献报道主要见于成人ITP，儿童ITP患者T细胞亚群异常的相关文献报道有限，并且在较多领域尚存在分歧[7]。根据来源和作用机制的不同，Tregs分为天然型Tregs(nTregs)与诱导型Tregs(iTregs)[8]。nTregs主要为CD4+CD25+Treg，是目前研究最多的亚群，nTregs不仅具有抑制CD4+及CD8+T淋巴细胞活化和增殖的作用，还能通过分泌穿孔素和颗粒酶抑制B淋巴细胞活化和相关抗体产生，进而杀死B细胞抑制抗体介导的自身免疫性疾病的发生。iTregs则是利用分泌的抑制性细胞因子来抑制B细胞的免疫应答反应，从而抑制自身免疫疾病的发生。此外，上述两种不同类型的Tregs亚型还可相互协作，通过抑制B细胞向浆细胞的转化过程，从而抑制自身免疫抗体的产生[9,10]。Arandi等[11]研究发现，Tregs涉及的ITP发病机制可能有以下3点：①通过分泌免疫抑制因子(如IL-10、TGF-β、IL-35)来抑制免疫反应；②分泌穿孔素和颗粒酶A活化效应T细胞，直接发挥细胞毒作用；③Tregs通过作用于细胞表面的免疫抑制分子(如CTLA4)，使效应T细胞失活，抑制机体的免疫反应。张萍等[12]研究发现，ITP小鼠外周血和其脾脏中的Tregs比例出现显著减低，同时Foxp3、IL-10、TGF-β mRNA表达亦出现下降，说明Tregs数量及其功能下降与ITP发生相关。有文献报道，ITP的发病和Tregs/Th17比例失衡密切有关[13]，IL-17A和IL-21可通过相关信号通路诱导Th17细胞产生和抑制Tregs的再分化[14]。IL-35可通过抑制CD4+和CD8+T细胞增殖促进Tregs的分化和增殖。有文献[15]指出，CD16+单核细胞能对Th1细胞增殖产生促进作用，却负向调节Tregs和Th17细胞的增殖分化活动。以上研究表明，调节Th1、Th17、Tregs间的平衡或许可找到治疗ITP的有效方法[16]。

3 血小板自身抗体增加

血小板抗体导致的血小板减少是ITP的另外一种典型发病机制。20世纪60年代，Harrington将ITP患者的血浆输注到自己及其他健康志愿者体内后，受血者血小板计数出现严重的一过性降低，首次证明了ITP患者血浆中的某种成分是引起血小板减少的主要原因，即血小板自身抗体。ITP患者体内反应异常的T细胞，会诱导不同的B细胞克隆并分泌针对不同血小板抗原的抗体，但其始动因素尚不清楚。后期研究证实，50%～70%的ITP患者血小板表面可检测到血小板膜糖蛋白(GP)特异性自身抗体，包括血小板相关抗体和血小板特异性抗体，这些抗体大部分为IgG型，亦有IgM、IgA型等。据相关报道，50%～60%的ITP患者血小板表面包被IgG型自身抗体，这种抗体可以同时对血小板表面多种GP进行识别(如GPⅡb/Ⅲa、GPⅠa/Ⅱa及GPⅥ等)。血小板自身抗体加速血小板破坏的机制主要为:①巨噬细胞识别血小板上自身抗体的FC段，与之结合并进一步吞噬血小板，进而破坏血小板；②血小板上的抗原抗体复合物通过激活补体C1q引发一系列的连锁反应，吞噬细胞进行识别血小板表面的C3b(C3 裂解产物)，与之结合并破坏血小板[17]。

4 巨核细胞数量减少及功能异常

研究发现，血小板生成不足是ITP发病的另一重要机制。血小板是由成熟的产板巨核细胞释放进入外周血的，部分自身抗体阳性的ITP患者血浆能抑制巨核细胞的生成，使巨核细胞数量减少。在巨核细胞成熟过程中，其表面亦表达GPⅡb/Ⅲa和GPⅠb/Ⅸ，而抗GPⅡb/Ⅲa和抗GPⅠb/Ⅸ的单克隆抗体与巨核细胞结合后，会影响巨核细胞成熟，干扰血小板产生及释放，使巨核细胞在骨髓中被破坏，外周血血小板计数减少。正常人机体内成熟的巨核细胞会不断生成血小板释放进入血浆，维持血小板的正常数量和功能。但是ITP患者外周血中由于各种因素导致血小板被破坏，致使其数量严重减低，此时启动机体骨髓中的巨核细胞的产板代偿机制，促使血小板数量增加。但并非巨核细胞和血小板呈同步升高趋势，具有一定的个体差异。Mcmillan等认为，在自身抗体阳性的ITP患者中，有部分患者的巨核细胞生成过程受到抑制，进而导致其数量减低和成熟障碍。另有学者发现，ITP 患者的外周血中巨核细胞发生了超微结构改变，巨核细胞的细胞核发生了固缩，其细胞质出现较多滤泡，并认为这是一种细胞凋亡的现象[18]。

5 细菌及病毒感染

首诊的急性ITP患者往往有前驱感染病史，部分患者血液中可检测到流感病毒、EB病毒、CMV病毒或带状疱疹病毒等，尤其在儿童患者中最为常见，若病情迁延不治则形成慢性ITP。另有学者认为，ITP的发病机制亦可能与幽门螺旋杆菌的感染有一定相关性。20世纪80年代，Gasbarrini等首次发现了ITP的发病与HP感染的相关性，ITP合并HP感染的患者占61.11%，经过严格的抗HP治疗后，检测到上述患者的外周血中血小板计数出现显著升高，同时也发现血小板自身抗体消失。这证实了部分患者ITP的发病是由于HP感染引起的。有文献指出，ITP合并HP感染的患者中有相当多一部分患者外周血中存在抗GPⅡb/Ⅲa抗体，认为该抗体是HP相关蛋白抗原通过分子模拟机制诱导产生并导致血小板计数减低[19]。

6 氧化与抗氧化状态失衡

当机体内的自由氧和自由基产生过多无法及时进行清除时，将导致机体损伤。氧化亢进可以破坏机体的免疫系统，导致炎症产生及细胞调亡加速等。机体内的脂肪、碳水化合物、蛋白质甚至DNA都是氧化反应损伤的靶点。有研究发现，ITP患儿外周血中总氧化状态和氧化应激指数均比正常儿童偏高，而总抗氧化能力偏低，治疗后上述指标均较前明显改善。有研究者利用血液表达谱研究发现，活性氧相关分子信号通路在ITP患者体内被激活，因此考虑氧化应激反应与ITP发病机制具有一定相关性。研究发现，ITP患者血清氧化剂含量增高，但抗氧化剂含量却减低，考虑是血小板膜受到破坏导致。此外，Kamhieh-Milz等[20]通过选取37例ITP患者进行对照研究后发现，存在氧化应激失衡ITP患者女性比例多于男性，具有一定的性别差异。

7 遗传易感性

ITP目前被认为是一种获得性自身免疫缺陷性疾病，该类疾病常有一定的遗传因素，这可能和疾病的遗传易感性有关。有研究认为，ITP的发病可能与遗传性免疫缺陷性疾病的固有免疫平衡被打破有一定关联，认为这种机制诱发了免疫缺陷导致ITP发病[21]。目前，已有学者找到了与ITP发病具有显著相关的基因共176个，如EPST11、CCR2、IL-10(-627)、INPP1、B2M等，在ITP患者中检测到这些基因均处于高表达状态，并认为这些基因参与了机体的免疫异常调节。另外，IFN基因的异常可能参与了ITP的发病，ITP的致病可能与BAFF基因多态性相关联。

8 其他机制

除了上述发病机制之外，还有药物、妊娠因素亦可导致ITP。由药物引起的ITP发病称为药源性免疫性血小板减少症，其主要发病机制是血小板膜糖蛋白与药物依赖性抗体结合导致一种不良反应。目前发现的相关药物有布洛芬、奎尼丁、利福平、甲氧苄氨嘧啶和万古霉素等。Curtis等[22]认为，奎宁类型药物可增强弱反应性的抗血小板自身抗体与血小板糖蛋白抗原的亲和力，从而破坏血小板。此外，有文献报道，部分药物可诱导ITP患者外周血中的抗GPIb/IX的自身抗体，使其阻碍巨核细胞的分化，诱导细胞凋亡，从而减低血小板的生成[23]。据报道，部分女性患者在妊娠期出现的血小板减少症被称为妊娠相关性血小板减少症或良性妊娠期血小板减少症，约占妊娠人数的10%，常于妊娠期间的后3个月发病，并于产后自愈，目前病因尚不完全清楚，常被认为是正常的生理反应。有学者推断该现象可能与妇女妊娠期的生理因素密切相关，如妊娠期妇女机体血容量增多，胎盘导致的血小板利用消耗增加，从而使血小板总数减低。

综上所述，ITP涉及免疫机制较复杂，进一步明确ITP的发病机制并制定有效治疗方案对提高ITP的治疗效果有重要的临床意义。