基于体质及其证候分型探讨幽门螺旋杆菌感染的防治＊

胡玉乐，张治祥，李 毅，吉 锋，赵唯含

（1. 陕西中医药大学 咸阳 712046；2. 陕西中医药大学附属医院 咸阳 712000）

幽门螺旋杆菌（Helicobacter pylori，HP）是一种引起慢性胃炎的革兰氏阴性菌,也是胃癌前疾病及病变、消化性溃疡、胃粘膜相关淋巴瘤、胃癌的关键病因之一[1-2]。幽门螺旋杆菌易在人群中交叉传染且易根治失败，感染率居高不下，因此，研究对HP 的有效治疗已迫在眉睫。目前，国内外根除HP 及治疗HP 相关性胃炎，通常采用以抗菌、抑制胃酸分泌、保护胃粘膜为主的三联或四联综合疗法，但是对于预防HP 感染却没有特效方案，仅依靠对患者的健康教育进行预防，尚显不足，并且随着HP 根除疗法的长期使用，亦出现了诸多问题。如传统疗法仅作用于幽门螺旋杆菌本身，无法从本质上改变宿主环境，进而导致复发率极高。再者抗生素易对胃肠道产生刺激，滥用亦可对胃肠道菌群稳态产生消极影响[3]，甚至出现严重的抗生素耐药现象及再感染等问题，这些因素致使Hp 的根除率下降，继则导致其治疗弊端逐渐显现。根除HP从源头抓起，已然迫在眉睫。中医的体质特征是实现疾病个性化诊疗的前提，通过体质调理可进行疾病的预防。中医药治疗从易感HP 偏颇体质入手，纠正偏颇体质，增强人体正气，则可抵抗HP 侵袭，以达到预防感染作用。同时，对于反复感染的患者，纠正体质，为再次根除治疗建立夯实基础，以达到既病防变的作用，并且中医药在治疗HP 感染时不仅能有效抑制和杀灭幽门螺旋杆菌，又可保护胃黏膜[4]及兼顾治疗Hp感染所伴发的消化系统等疾病。研究体质与幽门螺旋杆菌感染的关系及其偏颇体质，不仅可在整体上把握个体的生命特征，而且能够掌握幽门螺旋杆菌感染性相关疾病发生、发展、演变的规律,从而对此类疾病的诊断、治疗、预防、养生和康复等均产生指导意义，故仍需共同挖掘中医知识，从根本上解决本病易感染、易反复、难治疗的现状，以迎合“4P”医学模式即预防性（Preemptive）、预测性（Predictive）、个体化（Personalized）与参与性（Participatory）医学模式的发展。

本研究对中医药预防调节易感HP 偏颇体质，且辨证论治已感染HP 患者的经验方法进行综述，以期通过药食同源、针灸等方法调节偏颇体质，在预防HP感染中形成一套切实可行有效的方案，并通过汇总中医药个体化治疗方案，为其治未病和治已病的经验方法提供新思路、新方案。

1 中医体质与幽门螺旋杆菌的相关性

中医认为，体质是由先天禀赋和后天调养两个基本因素构成，先天因素是人体体质形成的重要基础，而体质的转化与差异性很大程度上取决于后天因素的影响[5]。王琦教授等[6]通过多年研究，将体质分为九种，即平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、血瘀质、痰湿质、湿热质、气郁质和特禀质。

根据现代流行病学调查研究中，张国辉等[7]通过调查533例HP阳性患者，同时采用中医体质分类与判定标准，在对HP阳性患者进行Logistic回归分析后，发现平和质、阳虚质、痰湿质、湿热质为其相关因素，但痰湿质、湿热质均为影响Hp 感染发生的危险因素。邹文静等[8]收集234 例慢性胃炎患者病例资料，根据《中医体质分类与判定》划分的9 类体质类型，发现慢性胃炎幽门螺旋杆菌阳性患者，中医体质湿热质占比最多，且湿热质（26.5%）＞气虚质（19.6%）＞阴虚质（18.6%）＞气郁质（10.3%）＞痰湿质（9.8%）＞平和质（7.8%）＞阳虚质、特禀质（2.9%）＞血瘀质（1.5%）。金烨等[9]选取462 例幽门螺旋杆菌相关性胃炎患者作为研究对象，发现幽门螺旋杆菌相关性胃炎患者中医体质类型中，以湿热质和气郁质为多，其次为阳虚质、气虚质和平和质，血瘀质、痰湿质、阴虚质较为少见，而特禀质仅有2 例。林艳等[10]收集1005 例Hp感染者作为本次研究对象，对患者进行中医体质分析比较，结果显示Hp 感染主要以痰湿质、湿热质居多，分别为342例、216例；气虚质、阳虚质次之，分别为140例、110例。潘慧人等[11]分析600例HP感染者中医体质，结果显示以湿热质、痰湿质居多，气虚质、阳虚质、气郁质次之。

综上所述，HP 感染者中，以湿热质、痰湿质居多，气郁质、气虚质、阳虚质次之，但有一定的地区局限性。由于“同气相求”，不同体质类型容易感受相应的病邪，故而临床中Hp 感染者以脾胃湿热证、脾胃气虚证、脾胃虚寒证、肝郁气滞证为常见。不可否认，体质在很大程度上决定了HP 感染后的发病与预后[12]。中医对HP 感染者体质的辨识，是“治未病”的抓手，因此本研究在调治偏颇体质者的同时，改善宿主肠胃的内环境条件，从而预防、减少Hp 感染或再感染的机会，提升本病根除率。

2 治未病——预防调节易感HP偏颇体质

“体质可调”理论启发人们，体质受环境、营养、心理、疾病、生活方式、药物等诸多因素的影响，因此，通过影响干预这些因素，例如调节生活方式、饮食结构、调节心情等途径，改变体质与病邪的关系，以消除疾病发生的内在因素，从而纠正和改善偏颇体质，降低各种疾病的发生率及感染率。

2.1 药食同源，调湿热

湿热体质总以清热利湿为法，药物选用不可局限于苦寒燥湿之黄芩、黄连等，需合理选用滑石、茵陈等味甘寒淡渗、芳香苦辛之药，以符合湿热弥漫表里上下,短期难以彻底清除之性[13]。选方常用甘露消毒丹、藿朴夏苓汤、连朴饮等。饮食调护[14]：注重对各种谷物的摄入，可食用清利化湿的食品，如薏仁、莲子、茯苓、绿豆、红小豆等熬粥；可食用富含膳食纤维的食品，如白菜、鲫鱼、冬瓜、苦瓜等，有助于二便通畅，防止湿热郁积；禁忌辛辣之品，如辣椒、狗肉、羊肉、牛肉、酒等。如《本草衍义补遗》言“湿中发热近于相火”，酒肉辛辣堪称湿热之最，故恣饮无度，必助阳热、生痰湿，而酿湿热。针灸调护：可在膈俞、至阳、肝俞、筋缩、胆俞、中枢等穴位配合刮痧[15]，每次约10至20分钟为宜。

2.2 药食同源，调痰湿

痰湿体质总以益气健脾,化痰祛湿为法，临证可选用生姜、山药、薏苡仁、莲子、党参、杏仁、茯苓、陈皮、赤小豆、白术等性平或性温之益气健脾之药[16]。选方常用六君子加苍砂导痰丸、二陈汤、四君子汤、平胃散等。

饮食调护：痰湿体质者饮食宜清淡，忌肥甘厚腻及辛辣刺激之物，注重营养均衡，可食玉米、冬瓜、芡实、莲子、薏苡仁、怀山药、赤小豆等具有健脾化湿功效的食物，亦可服怀山薏米粥、莲子猪肚汤、木瓜粥、陈皮薏米粥、山药冬瓜汤等以利湿健脾[17]。

针灸调护：可选用健脾化湿之穴丰隆、阴陵泉、脾俞等施以针刺，亦可采取穴位贴敷法[17]，选用健脾祛湿类中药，如茯苓、山楂、泽泻等制成穴位贴，在中脘、气海、神阙、命门等穴交替贴敷。

2.3 药食同源，调气郁

气郁质总以疏肝解郁为法，常用药物有柴胡、香附、郁金、陈皮、枳壳等行气解郁之药。选方常用柴胡疏肝散、越鞠丸、逍遥散、甘麦大枣汤等。

饮食调护：气郁质者平时宜食行气解郁食物如玫瑰花、佛手、萝卜、金橘、山楂、橙子等，可服用陈皮鸡汤、萝卜陈皮排骨、佛手砂仁鲫鱼汤进行膳食调理[18]。

针灸调护：可针刺头维、膻中、期门、天枢、气海、内关、足三里、太冲、合谷、尺泽等穴位，并可强化健康教育，可采用以情胜情、移情易性、语言开导等方法对气郁之人进行情志干预[19-20]。

2.4 药食同源，调气虚

气虚体质的调理以健脾补气为主。可选药物较多，如黄芪、山药、党参等，临证常用方为四君子汤、补中益气汤、玉屏风散。

饮食调护：宜食用性平味甘或甘温且易消化的食品,如粳米、鸡肉、鲢鱼、大枣、花生、山药，亦可选用膏方等。

针灸调护：艾灸涌泉、足三里、关元、神阙等穴位增强体质。

2.5 药食同源，调阳虚

阳虚体质以温补肾阳为主，肾阳为人体阳气之本，调节全身阳经经气，五脏六腑之阳均源于此。因此，温补肾阳则全身阳气得以温充，脏腑生理功能得以实现，即可纠正阳虚体质[21]。药物方面可选用性味温润之药,如肉苁蓉、巴戟天、锁阳等温润肾阳之药以及鹿茸、鹿角胶、鹿角霜等温通督脉之药。选方常用金匮肾气丸、右归丸、阳和汤等。

饮食调护：可遵循冬令进补之法，在冬季之精气固藏之季进补，可多食温补少进寒凉食物,如羊肉、干姜、鸡肉、虾、胡椒、韭菜等[22]，生活上在四季转换时宜春捂而不宜秋冻，可热水泡脚等。

针灸调护：可对百会、曲池、中脘、天枢、足三里、涌泉、膈俞、肝俞、胃俞等穴位进行按摩或艾灸，或者进行适度户外运动促进机体阳气的蓄积，调理脏腑功能。

3 治已病——辨证论治已感HP患者

体质与证候既有区别，又有联系，体质是证候的基础，其研究主体为人，决定着某些疾病的症候类型，根据“体病相关”理论，体质影响证候的性质与从化。证候是病邪作用于个体后从化个体体质的表现，其研究主体为疾病某一阶段的病理特点与规律，证的特征中包含体质特征。

3.1 脾胃湿热证

脾胃湿热证的病机为湿热蕴结脾胃，而致脾失健运、胃失和降，从而表现出胃脘/脘腹或灼热或胀痛或痞闷、舌质红、苔黄（厚腻）等症状[23]。李建松等[24]运用升降抑幽汤对脾胃湿热型HP 感染慢性胃炎的观察中发现，三联疗法联合升降抑幽汤可缩短HP 的根除时间，有效缓解患者临床症状，而且又可有效减少三联疗法的副作用，从而使治疗的安全性和有效性得到明显提高。黄金红[25]对Hp感染辨证为脾胃湿热型，研究组在对照组常规西药治疗基础上加用三黄六君汤，结果发现研究组HP 转阴率、有效率、炎症胃黏膜活检标本恢复数均高于对照组，对照组胃炎治疗时间及发生动脉粥样硬化数均高于研究组。选用三黄六君汤治疗Hp 感染，不仅可以从根本上改善患者临床表现，而且又可以改善患者动脉粥样硬化情况，对心脑血管疾病的预防作用也较为突出。

3.2 脾胃气虚证

脾胃气虚证由于外邪内陷、饮食、脏腑功能失调等原因导致气机瘀阻，或机体元气不足，气的推动、固摄、防御及气化功能减退，或脏器组织机能减退[26]，进而出现气短、乏力、神疲、嗳气、胃脘胀满等症状。大量研究认为[27-29]，脾胃虚弱，正气不足为Hp 感染和繁殖提供了前提条件,是致病之根本，四君子汤、参苓白术散、香砂六君子汤等健脾益气类中药可有增强胃粘膜的粘液屏障，增加胃粘膜的血流量，有利于Hp 的早期清除，促进胃粘膜的修复，且长期用药安全性高。王振东、曾霞等[30]认为,脾胃虚弱,则导致机体运化失常,津液不化,遂致湿邪聚集，蕴而化热,或脾虚日久,气虚血瘀,久则郁而化热,导致湿热、痰湿、血瘀等证的产生，运用除幽颗粒联合三联疗法治疗脾胃虚弱证Hp感染，其临床综合疗效及Hp 清除率较单纯三联疗法效果明显。袁元等[31]认为，脾虚则生化气血乏源，患者黏膜创面失养，则会对黏膜的修复造成影响，从而延缓溃疡愈合，而且脾虚还可导致修复的创面复发，所以自拟白术益脾汤联合四联疗法对比四联疗法，治疗Hp阳性消化性溃疡，可明显发现自拟白术益脾汤组创面愈合效果及胃酸分泌功能指标改善均优于四联对照组，认为通过健脾益气以治本，治疗Hp 阳性消化性溃疡，可加速患者康复进程，更加接近预期的疗效。

3.3 脾胃虚寒证

脾胃虚寒证其发病机制主要为各种原因导致脾阳受损，机体阳气亏损，温养、推动等作用减退，表现出畏寒肢冷为主要表现的虚寒症候。李静慧等[32]运用黄芪建中汤联合四联疗法治疗脾胃虚寒型HP 感染的患者，治疗后黄芪建中汤试验组中医证候总有效率较对照组明显提高1 倍，证候总积分及胃寒喜热、纳差、困乏、四肢不温、便溏积分均明显低于对照组（四联疗法）。有研究表明[33]，对HP感染辨证属脾胃虚寒者，小建中胶囊不仅对Hp 标准菌株有抑菌作用，而且对临床分离的敏感及耐药菌株体外亦有抑菌作用,口服小建中胶囊后,其胃内浓度将高于其对Hp的最低抑菌浓度，可提高Hp 的根除率，联合三联疗法治疗Hp 感染相关性胃炎效果优于传统三联疗法，可代替铋剂进行抗菌治疗，明显减少铋剂的多种副作用。

3.4 肝郁气滞证

肝郁气滞证指肝脏疏泄功能失常，导致气机阻滞而表现出情志抑郁、胁痛、脘腹胀满等一系列症状。对于肝郁气滞证，曾梅艳等[34]对柴胡疏肝散联用常规西药治疗幽门螺旋杆菌相关性消化性溃疡（HpPU）的有效性及安全性进行了系统评价，发现柴胡疏肝散联用组能有效提高HpPU 的中医证候和胃镜检查治愈率、提高Hp 根除率，并能降低药物不良反应发生率及HpPU 的复发率，其有效性和安全性均优于单用常规西药治疗。消化性溃疡患者因长期反复发作，多伴有焦虑、抑郁等表现，李擎虎[35]运用百合汤联合西药治疗幽门螺杆菌阳性消化性溃疡肝郁气滞证对比单独西药治疗，发现联用百合汤组具有更高临床有效率，可降低Hp感染率，改善患者临床症状。

4 结语

综上所述，HP 感染者中，以湿热质、痰湿质居多，而以脾胃湿热证为常见证型。湿热的病性特点归于“毒邪”之属，毒邪久留于胃，与血相争，亦可致瘀，两者交结，损伤胃络，久则肠化增生，向胃癌过渡[36]。立足于此，本课题拟从体质方面进行研究，调节易感Hp偏颇体质，阻断Hp 感染相关性疾病，从治未病角度对疾病进行早期预防，降低患者的感染率。体质的演变充满动态可变性，后天因素如环境、饮食、活动行为、疾病等均会导致体质发生变化。因此，通过膳食或针刺调护等可对影响体质的后天因素进行干预，在一定程度上使个体体质向平和质接近，达到调体防病的目的，对于已罹患Hp 感染的个体也可通过调整体质发挥调体防变、病后调体的作用。体质学说的这些内涵，与4P 医学模式的理念不谋而合，体质分类研究体现了4P医学中的个体化，体质与疾病相关性研究体现了4P 医学中的预测性，调体防病研究体现了4P 医学中的预防性，中医体质学在临床与公共卫生应用中充分强调服务对象的参与性[37]，在重视个体化的同时也不忽视群体趋同性，这种研究个体化的角度与方法与现代医学不同，体现了中医独特的思维方法。这些理念的提出，使疾病医学进入到健康医学时代。

目前，研究体质与幽门螺旋杆菌感染的临床观察类文献越来越多，但大部分研究多为相关性研究，关于两者关系机制的研究极为少见，而且如何在幽门螺旋杆菌感染前期进行易感体质调节的治疗方法也较为少见，另外就预防Hp 感染来说，药食同源越来越受欢迎，积极探寻具有调节Hp 感染的中药或食膳方法将是防治Hp 感染相关疾病的新契机。对这些新方法进行挖掘，不仅有利于丰富中医药理论，而且可补充研究之不足，为临床诊治及预防Hp 感染相关疾病提供新的思路与方案。