主观疗效评价在恶性肿瘤中医药研究中的应用现状及进展＊

周慧灵，吴晓月，蔡瑞娟，任似梦，马雪娇，宋丽君，林洪生

（1. 中国中医科学院广安门医院 北京 100053；2. 北京中医药大学 北京 100029）

随着医学由单一的生物医学模式向生物－心理－社会模式的转变，传统的客观指标评价体系日益显现出其不足之处，基于实验室仪器检验、物理检查等结果的评价方式，往往会忽视治疗过程中患者主观感受的变化，导致部分指标改善，患者的身体状况却无法继续承受相应的治疗，因此主观疗效评价受到越来越多学者的关注[1-2]。中医药在恶性肿瘤治疗中扮演着重要的角色，其在控制肿瘤病灶，改善症状，提高生存质量，延长生存期等方面具有独特的作用，随着现代主观疗效评价方式的应用，使中医的疗效评价不再局限于传统单一、模糊的主观评价，而是从单一症状的简单评价走向单一症状的多维评价、多重症状的评价及整体生活质量等的评价[3]，使中医的疗效评价更加科学规范、利于研究。

1 单一症状评价及评估工具的应用

早期中医单一症状的评价多依赖于患者的主观描述和医者的记录，得到的结果往往是好转与否等简单的结论，较为模糊，难以量化，可靠性较低，随着多种单一症状评估量表在中医疗效评价中的应用，使得中医对单一症状的评估进入了一个新的台阶。单一症状评估量表填写简便、容易量化，对治疗效果的评价及科学研究来说应用相对方便，同时可以对一种症状进行的多维度的评估，探讨单一症状与更多因素的关系，从更多的维度体现出中医在恶性肿瘤治疗中独特的优势。

1.1 疼痛

癌性疼痛可由肿瘤本身以及相关的治疗造成，是造成恶性肿瘤患者特别是晚期患者痛苦的主要原因之一。目前主要应用在中医研究的疼痛评价工具有视觉模拟量表（Visual analogue scale，VAS），数字评定量表（Number rating scale，NRS），五点口述分级评定量表（The 5-point verbal rating scales，VRS-5）、简明疼痛调查量表（Brief pain inventory，BPI）、简明MPQ（Mc Neill pain questionnaire，MPQ）、整体疼痛评估量表（Global pain scale，GPS）等[4-6]。王新亭等[7]对60例肝癌疼痛的患者进行研究，采用VAS 量表评估自制消癌止痛贴对肝癌疼痛患者的作用，结果显示中药敷贴法能快速、有效地缓解肝癌癌痛，并且能够减少吗啡的用量、减少爆发痛的次数。Kim等[8]的一项随机对照双盲实验，应用自我报告疼痛量表对27例晚期癌痛患者进行研究，结果表明皮内针可以安全有效地减轻晚期癌痛患者的疼痛，并且可以减少镇痛药物的用量。需要注意的是，国际公认的疼痛评估工具，往往只对疼痛的严重程度、发生频率、对生活的影响程度等作出评价，临床试验方法、测量和疼痛评估倡议（The initiative on methods，measurement，and pain assessment in clinical trials，IMMPACT）工作组提出，除开疼痛本身，应纳入身体功能、情绪功能、参与者评分、症状及不良事件、参与者性格这六项指标，采用更多终点指标对疼痛进行评估[9]。但对于中医研究而言，其对中医病因病机的关注、对中医治疗方法的指导意义尚无体现，仍需要结合中医四诊等信息综合运用，才更能加全面的反映出中医治疗过程中的特色和优势。

1.2 恶心呕吐

化疗是多种恶性肿瘤患者标准的治疗手段之一，化疗药物在杀伤肿瘤细胞、延长患者生存期的同时也给带来了诸多的毒副反应，恶心呕吐便是其中困扰患者的主要症状之一。目前，中医领域的恶心呕吐的评价主要采用世界卫生组织（WHO）化疗药物消化道毒性反应评判分级、MASCC 止吐评价工具（MASCC antiemesis tool，MAT）、罗德恶心呕吐指数量表（Index of nausea and vomiting and retching，INVR）、莫洛恶心呕吐评估量表（Morrow Assessment of Nausea and Emesis，MANE）等。王晓艳等[10]应用WHO 标准对123例癌症化疗患者进行研究，结果显示中医穴位贴敷可有效控制呕吐恶心症状，降低呕吐恶心每天发作次数。何佩珊等[11]的一项前瞻性随机对照研究采用美国国立癌症研究院通用药物毒副作用评价标准，对64例化疗后恶心呕吐患者进行研究，结果表明采用王乐亭“老十针”可减轻乳腺癌患者恶心呕吐程度。评估工具的应用，使得传统的恶心呕吐评价由简单的症状是否改善，走向了更加量化，精细的评价，为中医的疗效评价提供了一定的指导，但由于其忽略了中医四诊信息，也因此忽视了治疗过程中恶心呕吐的病因病机的演变，对于中医研究来说，尚需结合更多的信息。

1.3 疲乏

多数肿瘤患者都会出现不同程度的疲乏症状，学者们将其称之为癌因性疲乏，美国国立综合癌症网络（National comprehensive cancer network，NCCN）指南将癌因性疲乏定义为：一种痛苦的、持续的、主观的、有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感，与近期的活动量不符，与癌症或癌症的治疗有关，并且妨碍日常生活。研究[12]表明其与炎症、免疫、情绪等方面都有密切的关系。目前，应用于中医研究的疲乏评估工具有简单疲乏量表（Brief fatigue inventory，BFI），多维疲劳量表（MFI-20），Piper 疲乏修订量表（The revised piper fatigue scale，PFSR），癌 症 疲 乏 量 表（Cancer fatigue scale，CFS）等。张慧等[13]应用Piper疲乏量表对60 例肺癌患者进行研究，结果显示，相较于单独使用吉西他滨与顺铂，联合参麦注射液可有效减轻肺癌患者癌因性疲乏，提高生存质量。Xu 等[14]利用安德森症状评估量表的研究表明，人参养荣汤对轻中度的癌因性疲乏患者疗效显著且安全性较高。以上研究通过相应的量表从疲乏的发生率、严重程度、对生活的干扰程度等角度进行了研究，使得在中医药改善疲乏症状方面有了更加直观可靠的数据。

1.4 焦虑抑郁

大多数肿瘤患者经历了确诊恶性肿瘤的恐惧心理，加之疾病及相应的治疗带来的躯体的痛苦，在这个过程中会产生焦虑抑郁的心理状态。目前中医研究中应用较为广泛的焦虑抑郁评测工具有汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA），汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD），焦虑自评量 表(Self-rating anxiety scale，SAS)，抑 郁 自 评 量 表（Self-rating depression scale，SDS）等。张黎丹等[15]采用SAS、SDS 等量表，证明了中医五行音乐疗法能改善晚期肿瘤病人焦虑、抑郁等负性情绪；邓小月等[16]采用HAMA、HAMD 量表，证实针刺在提高肿瘤相关性焦虑、抑郁的临床疗效的同时，能帮助改善肿瘤患者常见伴发症状并提高其生活质量。

2 多重症状评价及症状群评估工具的应用

2.1 多重症状及症状群评价常用工具

随着学者们对主观疗效评价方法研究的深入，越来越多的学者发现，由于恶性肿瘤病因以及治疗方法的多样性，使得恶性肿瘤患者的症状往往不是以单一的形式而是以一种集群的方式出现，这种集群出现与各种细胞因子有着一定的联系[17]，有学者将这些同时存在，相互关联的症状称为“症状群”。症状群的定义目前尚存在争议，但是较多学者支持将2个或2个以上同时存在的较为稳定且相互关联的症状定义为一个症状群，可以通过经验预设或者统计学分析加以界定。中医药在恶性肿瘤的治疗中，对患者的症状改善往往不局限于一个方面，因此其在症状群模式下对多重症状的干预研究引起了学者们的关注。目前用于多重症状评价的工具主要有安德森症状评估量表(M.D.Anderson symptom inventory，MDASI)、埃德蒙顿症状评估量表(Edmonton symptom assessment scale，ESAS)、记忆症状评估量表(Memorial symptom assessment scale，MSAS)、症状困扰量表(Symptom distress scale，SDS)等，也有基于安德森症状评估量表衍生出的安德森量表中医版(M.D.Anderson symptom inventory-traditional chinese medicine，MDASI-TCM)，安德森量表肺癌模块、脑肿瘤模块、头颈部肿瘤模块、甲状腺肿瘤模块等。

2.2 多重症状及症状群评价工具的应用

多重症状的评估工具为多重症状的研究提供了便利，同时由于中医的特殊性使得这些多重症状评估工具并不能完全适用于中医主观疗效的评价，适用于中医的相关评估工具尚有待进一步的开发。何明喻等[18]采用中文版记忆症状评估量表对124 例宫颈癌患者进行了研究，结果显示宫颈癌放化疗期间患者出现了如胃肠道症状群、能量不足症状群、围绝经期症状群等症状群，医护人员积极加强症状的管理，可有效提高患者生活质量。胡月等[19]采用安德森症状评估量表胃癌特异性模块对113例胃癌术后化疗患者进行研究，研究发现病感症状群、情绪症状群、消化道症状群和胃癌特异性症状群是胃癌术后首次化疗患者出现的几种症状群，与患者的生活质量成负相关。Sullivan等17]采用记忆症状量表对551 例乳腺癌患者进行评估，无论使用症状发生率或者症状严重程度分级，症状群的数量和类型都是相似的，乳腺癌患者症状群的识别有助于指导症状的管理。

3 综合生活质量评价及评估工具的应用

3.1 综合生活质量评价常用工具

随着医学的发展，评价一个人是否健康，已经从简单生物学上的意义扩展到更广泛的范围，WHO 对于健康的定义即“人在躯体上精神上及社会生活中处于一种完好的状态，而不仅仅是没有患病和衰弱”，可以看出，综合的评价也具有重要的意义。中医学一直认为天人相应，身体的健康不仅仅指机体功能的正常，表现为“经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利”，“分肉解利，皮肤调柔，腠理致密”，而且应当精神饱满，情志调和，表现在“精神专直，魂魄不散，悔怒不起”；同时能够适应外界环境的变化，如“六府化谷，风痹不作，经脉通利，肢体得安”。这样的观点与生物-心理-社会综合医学模式相契合。因此对恶性肿瘤患者来说，综合指标的考量同样重要。目前常用的生活质量评估工具主要有欧洲生命质量核心量表（EORTC QLQ 一C30）及随后开发的各个模块，癌症康复评价系统(Cancer rehabilitation evaluation system，CARES)，WHO 生活质量量表WHOQOL-100，癌症治疗功能评价系统(Functional assessment of cancer therapy，FACT)及其子量表，国内如癌症疼痛及生存质量调查表，癌症患者生活质量测定量表系列(QLICP）及其各个模块，恶性肿瘤生活质量评价体系共性量表(QLASTCMGM)等。

3.2 综合生活质量评价工具的应用

姜恩顺等[20]采用肺癌治疗功能评价量表(FACT-L)中文版，对61例中晚期非小细胞肺癌患者进行一项前瞻性随机对照研究，显示专家经验方扶正培元方在改善化疗期间患者中医证候的同时，对整体生活质量也有一定的改善。孟阔等[21]应用癌症患者生活质量问卷(QLQ-C30)对100例老年恶性肿瘤抑郁患者进行研究，探讨加味甘麦大枣汤对恶性肿瘤抑郁患者抑郁状态、生活质量的影响，结果表明甘麦大枣汤加减疏肝养心法，能改善患者的抑郁状态，提高免疫力和生活质量。丁凯凯[22]对100 例晚期恶性肿瘤患者进行研究，采用QOL 量表进行评价，结果表明艾灸足三里能提高恶性肿瘤晚期患者生存质量及免疫功能。

4 患者报告结局（Patients-report outcomes，PRO）模式下中医肿瘤疗效评价的机遇与挑战

近年来，基于患者反馈的关于健康状况或治疗效果的报告越来越引起学者们的关注，这类基于患者的报告被学术界称为患者报告结局。患者报告结局不同于传统的医务人员报告的结局，其更多的关注患者的自身感受是否好转，主观疗效的评价便是收集患者报告结局的一种重要方法，对于医务工作者来说，可以通过患者报告的结局从更多的维度去了解病情，对患者进行管理。

中医学在发展过程中，一直重视患者主观症状的改善以及生活质量的提高，并且展示出了其独特的优势[23]，但其良好的疗效只是停留在较为简单的评价体系中，未形成系统的评价体系，这在一定程度上不利于其进一步发展。患者报告结局的提出，主观疗效评价方法的应用，使得中医肿瘤疗效的评价有了新的契机[24]，然而中医辨证主要依靠四诊信息，依据阴阳表里寒热虚实，另外还有病因辨证、气血津液辨证、脏腑辨证、三焦辨证等辨证方法，这些能够体现中医思维的条目在目前的评估工具中无法得到很好的体现，因此具有中医特色、符合中医特点的中医肿瘤主观疗效评价方法仍有待进一步的研究。