早中期膝骨关节炎中医药治疗现状

王忠华，孙波，刘光明

（1.上海中医药大学，上海；2.上海市黄浦区香山中医医院，上海）

0 引言

临床流行病学研究显示，我国60 岁以上人群KOA 的总患病率达50%，75 岁以上人群高达80%[1]，中国逐渐进入老龄化社会，KOA 治疗任务日益艰巨。西医治疗早中期的KOA 方法较多，如口服氨基葡萄糖、非甾体抗炎药、关节腔注射、关节镜清理等[2]，虽然有较好治疗效果，但均存在一定不足之处。例如非甾体抗炎药治疗长期使用不良反应率高，引起胃肠道不适，甚至出现消化道出血、心脏问题等高风险不良反应[3-4]。透明质酸治疗KOA 短期疗效显著，而对长期控制症状效果有限，Filippiadis D 等[5]提出注射透明质酸治疗效果可维持6 个月。对严重的KOA 患者行关节置换，但随着人们生活水平提升，人们预期寿命也随之提高，假体关节再置换可能性增大，翻修率高及关节纤维化可能也随之增加[6]。KOA 是中医骨伤科优势病种[7]，中医药保守治疗早中期KOA 筋骨并重，中药内服以调节全身机能，外敷局部活血化瘀，此外还包括推拿、导引等治疗手段。

1 中医对膝骨关节炎的认识

《素问·脉要精微论》有云：“膝者，腰之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣”；KOA 发病主要由年老体衰，骨失滋养，气血失调而外感风寒湿邪所致，病机为“本虚标实”。临床治则主要以活血化瘀、补益肝肾、祛风除湿为指导理念进行临证加减。肾脏是后天的基础，脾脏是天生的基础。脾肾亏虚是KOA 中医学病机主要环节[8]，故在补益肝肾同时也应兼顾脾土，扶正祛邪。当人体逐渐衰老时，肾阴、精气逐渐亏虚，肾阴不足以制约肾阳导致阴阳失衡，阴虚内热，消耗体液，导致血瘀，血瘀堵塞经络，引起疼痛，故滋阴清火也是治疗膝骨关节炎的重要理念之一[9]。

2 药物疗法

2.1 中药内服

Si Yu 等[10]基于“少阳主骨”理论下观察少阳膝痹汤与美洛昔康治疗对轻、中度患者KOA 疗效对比及安全性评价，发现少阳膝痹汤在改善患者疼痛疗效优于美洛昔康组，并且口服中药汤剂可改善患者整体情况。肯定了“肾主骨”理论在治疗KOA 过程的指导意义。袁宝明等[11]发现仙鹿健骨汤能明显减轻软骨细胞损伤程度，对KOA 关节软骨损伤具有一定修复作用，其机制与仙鹿健骨汤组能通过抑制炎症信号通路p38、NF-κB 蛋白表达水平的表达进而抑制细胞因子基质金属蛋白酶-9、13（MMP-9、13），白细胞介素（IL-1β）的表达有关。综上，中药内服可促进KOA 炎性介质吸收，减少基质金属蛋白酶产生，抑制软骨细胞凋亡来缓解KOA 软骨磨损，但中药复方成分复杂，其有效机制尚待进一步研究。

2.2 中药外用

2.2.1 中药外敷

外敷膏药主要针对膝骨关节炎急性发作期，此阶段，膝关节局部红肿热痛，外敷膏药以活血清热，消肿止痛为治则。徐元勋[12]将80 例KOA 患者随机分为两组，平行对照如意金黄散与扶他林软膏的疗效及安全性评价，发现两者虽然疗效相当，金黄膏组无不良反应发生，肯定了如意金黄膏治疗早期KOA 的疗效及安全性。部分口服中药研粉也可外敷治疗KOA，芦志英等[13]将虎力散胶囊外敷对比口服氨基葡萄糖疗效，发现虎力散外敷可明显减轻KOA 患者关节肿胀、疼痛症状，改善关节功能，具有良好的临床疗效，且安全性较高。戚晴雪等[14]利用现代医学技术促进通络止痛中药的吸收，疗效比单纯使用中药外敷更好。中药外敷相比内服更为安全，适合临床肝肾功能不好，不宜内服药物治疗的患者。但外敷药物穿过皮肤屏障到达病变部位，药物有效成分吸收率有限，现代医学技术联合中药外敷一定程度上可解决这一问题值得临床推广应用。

2.2.2 中药熏洗

中药熏洗疗法能结合温热与药效，使得中药祛风活血、除湿止痛的药效持续作用于KOA 病灶，促进坏死物质的代谢排出，从而减轻KOA 膝关节肿胀，缓解疼痛。何斌斌等[15]认为其现代医学机理可能是温热作用较强时，静脉与淋巴回流加速，促进了病灶成熟，加速了坏死物质脱落与排出，但具体熏洗温度还是要根据患者耐受情况制定个性方案，避免烫伤。朱定钰等[16]对64 例风寒湿痹型KOA 患者随机分两组，对比洗腿又方和扶他林乳膏疗效，发现超声下洗腿又方组关节积液明显少于扶他林组。说明中药熏洗对促进关节积液吸收，改善KOA 患者症状体征。朱立国等[17]研究表明，宣气洗剂可以有效改善早、中期KOA 的临床症状，且其短期疗效稳定安全，而目前熏洗疗法治疗KOA 长期疗效报道较为空白。

2.2.3 中药离子导入

中药离子导入疗法是在直流电的作用下，将中药的有效成分以离子方式，经电极定位导入到KOA 病变部位，进入组织或体液循环。刑明祥[18]将44 例KOA 患者随机分两组，对比中药离子透入疗法和中频治疗治疗效果，发现中药离子导入组在改善膝关节肿胀程度，关节活动受限、疼痛及及晨僵症状方面明显优于对照组。陈思等[19]对80 例KOA 患者进行随机对照研究，对比了中药内服及中药内服联合离子导入治疗KOA 不良反应率及疗效评价，发现两组不良反应率对比无统计学差异，中药内服联合离子导入治疗KOA 在改善患者症状体征有效率方面更高。离子导入疗法相比外敷、涂擦等更容易使药物有效成分穿过皮肤，直达病变部位[20]。离子导入疗法对治疗KOA 患者肿胀，活动受限方面疗效突出，可在临床联合治疗中加以运用，以达到KOA 疗效最大化。

3 非药物疗法

3.1 推拿手法

膝关节周围软组织应力集中，容易反复损伤，持续地肌肉收缩会导致局部组织循环不畅，引起局部缺氧和代谢废弃物堆积，这是导致膝关节疼痛的另一重要病理因素[21]。对持续劳损的KOA 患者行推拿治疗，使关节周围的肌肉韧带得到放松，纤维组织弹性进而得到放松，间接起到降低关节内压的作用[22]。推拿手法常配合针灸、中药等其他疗法，罗仕华等[23]用手法配合魏氏熏蒸方为治疗组，非甾体抗炎药联合患者自主股四头肌锻炼为对照组，治疗1 个月后对比疗效，发现治疗组疼痛程度改善明显优于对照组。

3.2 针灸治疗

针灸疗法包括针刺、拔罐、温针疗法、艾灸等，一般来说，局部穴位选择和经络穴位选择相结合。常见的穴位包括内外膝、梁丘、足三里、血海、阳陵泉、阴陵泉等。

3.2.1 针刺

疼痛是KOA 病理过程主要症状之一，电针治疗KOA 具有显著的止痛效果[24]。罗溪等[25]将60 例KOA 患者随机分2 组，观察在基础治疗基础上联合针刺治疗，采用视觉模拟量表（VAS）评分对KOA 患者进行评价。结果发现，针刺结合基础治疗可以减轻早期KOA 的疼痛，改善膝关节活动，针刺疗法具有经济成本低，创伤小，不良反应率低等优点可见联合治疗具有潜在的临床疗效优势。车涛等[26]认为针刺电场直接作用于退变的关节软骨，可使破坏的软骨得到修复，有效减缓软骨退变速度,缓解KOA 患者临床症状，达到标本同治的目的。

3.2.2 温针灸

张其镇等人[27]用温针灸配合独活寄生汤治疗临床KOA患者，发现患者膝关节液及血清中沉默信息调节因子及调节复合体因子治疗前后有统计学差异（P＜0.05），肯定了温针灸配合独活寄生汤，可减轻KOA 患者软骨细胞凋亡，促进软骨合成。万超等[28]将32 只大鼠随机分为4 组，观察内热针法对大鼠软骨细胞凋亡及天冬酶氨酸特异性半胱氨酸蛋白水解酶3、9（Caspase3、9）表达的影响，结果发现，内热针法可以显著抑制KOA 大鼠病理进程，减少KOA 中软骨细胞凋亡。

3.3 功能锻炼

功能锻炼古称导引，现称运动疗法，包括五禽戏、八段锦、太极拳及其他方式。太极功法轻柔和缓，已日渐成为人们日常运动保健的主要方式之一，在2012 年时就被美国风湿病学会推荐为治疗KOA 的有效治疗手段[29]。在KOA 病理过程中，关节周围肌力减弱、关节稳定性下降与关节疼痛、僵硬及活动受限之间互为因果，形成恶性循环，功能锻炼可以针对性地阻断这一循环，增强肌力，提高膝关节的稳定性，从而达到预防和治疗膝骨性关节炎的目的，抑制KOA 病理进程。研究证明[30]，功能锻炼能够改善关节的血液与淋巴循环，使关周围的肌肉、肌腱和韧带力量增强，利于关节功能恢复。但是，患者长期依从性差，应根据患者个体情况进行健康宣教。

4 讨论

综上所述，中医药疗法改善早、中期KOA 患者疗效确切，且安全性高，治疗有效的部分机制是通过降低血清致炎因子水平以消除炎症、降低金属蛋白酶标志物以延缓软骨退变，值得临床上进一步推广应用。同时也存在以下不足。

（1）在辨证论治过程中，KOA 患者病情个体差异大，对KOA 证型的划分相对较难，中药汤剂、针刺疗法及功能锻炼等需要制定个性化治疗方案，治疗效果也因临床医师资质、患者依从性等因素而有较大差异。因此，还需继续探索更为客观的中医药治疗方案及疗效评价标准。（2）膏药外敷疗法，药物有效成分较难通过皮肤屏障，难以被病变部位充分吸收，表明中医药有效成分的给药方式仍然有较大的研究潜力。（3）因KOA 病理进程的不可逆性，中医药治疗更应该重视KOA 的预防上，目前治疗大多为中短期疗效观察，长期疗效报道及预防性研究尚不足，在今后临床治疗过程中，应该注重中医药治疗KOA 长期疗效的追踪报道。