甲状腺微小乳头状癌的临床特点及诊治进展

杨剑波

（广西贺州市人民医院，广西 贺州）

0 引言

甲状腺癌是一种具有高危害性的恶性肿瘤，而甲状腺微小乳头状癌因诊断率较低，在甲状腺癌发病率中占据了极大的比例，因此，在临床中对甲状腺微小乳头状癌的诊断与治疗显得极为重要。本文针对甲状腺微小乳头状癌的临床特点及诊治进展进行分析，现报道如下。

1 甲状腺癌的发病因素

甲状腺微小乳头状癌（PTMC）在临床中具有较高的发病率，临床研究中发现工作、生活环境的影响，是PTMC 的主要发病因素[1]。根据相关研究表明，电离辐射对人体甲状腺具有极大的影响。在电离辐射较高的地区，根据统计发现，其PTMC 患者的发病率与常规地区相比更高。同时，除了环境辐射因素外，食物中所产生的辐射同样也会对人体甲状腺造成致癌影响。还有相关报道认为，在人们日常食用的食物中，若其中碘含量超标同样会引起甲状腺癌的发生。而根据相关研究人员对PTMC 患者进行比对后发现，该类患者在发病过程中，极易受到激素水平的影响，同时患者还存在特殊的基因改变的情况发生，继而造成微小核糖核酸发生变化。因此，对于甲状腺癌患者的发病因素，可以归纳为4 个方面[2]

1.1 碘与甲状腺癌

人体日常所需的微量元素中，碘是其中几种重要的元素之一。当人体缺乏碘时，极易导致甲状腺激素合成出现减少，从而导致促甲状腺激素（TSH）水平迅速增高，致使甲状腺滤泡增生，从而导致患者出现甲状腺肿大的现象发生。在当前对碘与甲状腺癌的研究中，部分研究人员认为碘元素的过量摄入是甲状腺癌的诱发因素之一，但当前尚未有明确的定论[3]。

1.2 放射线与甲状腺癌

放射线在人们生活中的接触率较高，其中X 线照射就是属于放射线的一种。根据采用X 线进行老鼠实验，经过X 线照射后的实验鼠其甲状腺细胞核会逐渐发生变形，甲状腺素合成急剧减少，从而逐渐发生甲状腺癌变。此外，另一方面放射线导致甲状腺遭受破坏而无法产生足够的内分泌素，从而造成TSH 急剧增多，继而引发甲状腺细胞发生癌变[4]。

1.3 促甲状腺激素与甲状腺癌

通过实验室研究可以发现，甲状腺滤泡高度分化，其拥有聚碘以及合成甲状腺球蛋白的功效。TSH 通过cAMP 接到型号传导途径对甲状腺滤泡细胞的生长进行调节，继而可能引起甲状腺细胞发生癌变，从而导致血清中TSH 水平急剧升高，诱导人体发生结节性甲状腺肿，若其受到TSH 刺激与诱变，则可能导致甲状腺滤泡状癌的发生。但是在当前的临床研究中，还尚未有研究指出TSH 刺激是否会直接导致甲状腺癌的发生[5]。

1.4 激素与甲状腺癌

甲状腺癌患者的流行病学调查发现，女性患者要显著高于男性患者，因而表明，性激素对甲状腺癌有着极为密切的关系。临床中对分化良好的甲状腺癌肿瘤大小进行比较时发现，青年患者的甲状腺肿瘤较成人大，而青年人发生甲状腺癌淋巴结转移也要早于成人，但其预后却好于成人。结果表明女性10 岁以后发生甲状腺癌的几率明显增加，因此有研究指出，甲状腺癌与激素分泌的增加有着十分密切的联系[6]。

2 甲状腺微小乳头癌的诊断

2.1 超声检查

在PTMC 的诊断中，高分辨率颈部超声是首选的诊断方式，这是一种无创性诊断方式，能检出≥0.2 cm 的结节病灶，进行形态评估，明确病灶部位及数量，有无被膜外侵犯及颈部淋巴结转移，其优势在于能够不对患者造成创伤的情况下直接获取甲状腺图像，并且价格相对低廉，能够使大多数患者接受。甲状腺微小癌的超声检查会有以下特征：形态不规则、界限不清晰、瘤内钙化等。微钙化灶这一超声特征，诊断PTMC 的特异性高达93%[7]。目前认为肿瘤＞5 mm 的PTMC具有更强的侵袭力，并与颈部淋巴结转移相关。转移性淋巴结的超声检查会有以下特征：淋巴结增大、强回声、伴钙化灶、囊性改变及周围血流。其中钙化灶和周围血流这一特征的灵敏度和特异性较高，具有重要意义。随着超声技术的不断发展，超声造影以及超声弹性成像也积极地运用到甲状腺微小癌的诊断活动中，目的是为了来提高甲状腺微小癌的检出率。超声弹性成像更加形象的显示组织硬度，具有较强的诊断敏感度与准确性，弹性分级≥3 级诊断甲状腺恶性结节符合率高于一般超声检查，分级越高，恶性风险越大。在甲状腺微小癌地诊断过程中，因其较高的精度与敏感度，极大程度地提高了恶性瘤的诊断率，且超声弹性成像的诊断率与病理诊断相比，吻合率高达93%，远远高于常规超声检查。有研究表明，直径≤5 mm 的PTM 的诊断率高于（TI-RADS 分级）[8]。弹性分级4～5 级的质硬PTMC 发生侵犯包膜及中央区淋巴结转移率更高[9]。

超声造影技术是一种功能性成像技术，通过显示病灶及周围血流分布情况提高恶性肿瘤检出率，它能实现对活体组织器官的无创观察。超声造影在甲状腺微小癌的检查过程中，具体检测方式有周边增强与均匀弥漫增强两种，甲状腺微小癌患者造影后，主要呈乏血供表现，多为不均匀低增强、达峰时间晚、最大灌注强度低等特征，边界清晰者的占比，远低于甲状腺良性小结节患者。同时，超声造影与常规超声检查配合使用，能有效提高常规超声检查的准确率，且恶性结节的诊断精准度接近90%。

2.2 病理、分子学诊断

对PTMC 的病理诊断中，可分为细胞学诊断、分子标志物诊断以及快速冷冻病理诊断。超声引导下细针穿刺细胞学诊断是诊断甲状腺良恶性结节敏感度及特异度最高的方法，是甲状腺癌术前诊断的金标准，在PTMC 诊断中也有较高的诊断价值。通过对患者病灶进行穿刺，对患者病灶细胞进行提取，并对其进行检验与观察，对患者是否患有PTMC 进行判断。但是在临床研究中表明，患者病灶的位置、大小等因素会对细胞学诊断的结果造成较大影响，其中对＜5 mm 的结节有一定局限性。同时细胞学诊断对临床操作影响较大，因此会对诊断的准确率会造成较大影响。2016 年我国专家共识推荐，为进一步确诊PTMC，可采取超声引导下的细针穿刺活检。

分子标志物诊断是对PTMC 诊断中准确性较高的一种诊断方式，对于细针穿刺活检术不能确诊的甲状腺结节联合分子标志物监测能提高诊断率。临床中认为，基因突变是PTMC 转移以及复发的主要因素，在PTMC 中90% 以上BRAF 基因突变为BRAFV600E，一定程度上造成了PTMC的侵袭性，这种检验主要对患者基因的突变情况进行诊断。V600E 基因突变在PTMC 诊断中具有较高特异性和阳性率，甲状腺结节细针穿刺联合BRAFV600E 检测可提高甲状腺微小乳头状癌的诊断准确率[10]。还有部分学者认为，符合以下3种情况的肿瘤具有高侵袭及高复发风险：①BRAFV600E 合并不良的临床病理特征。②TERT 基因突变（单独或合并BRAF基因突变）。③P53 基因突变[11]对患者进行分子病理诊断，能够提高对患者诊断的准确率，增加对患者的诊断经验。

快速冷冻病理诊断是一种术中诊断方式。在完成对患者病灶手术切除后，需要对患者病灶进行切片与冷冻，同时对其进行病理观察，完成对患者病灶组织的诊断，从而提高对患者的诊断价值。但是这种诊断方式具有较大的压力，对检测结果准确性还存在着一定的不足，严重依赖医生对该病的临床经验[12]。

3 甲状腺微小乳头状癌的治疗

3.1 手术治疗

PTMC 的临床治疗中，手术治疗是主要措施，甲状腺微小乳头状癌的手术治疗，主要对区域淋巴结与甲状腺原发灶进行处理。现阶段，有些学者认为，甲状腺微小癌就是甲状腺癌症的早期症状，如果任由其持续发展，对患者的伤害是巨大的，情况严重的话可能造成患者的死亡。而另一种声音表示，绝大多数的甲状腺微小癌是一种没有威胁性的癌症，它们可以始终保持着微小的状态，能与人体长期共存。两种说法都以科学为依据，所有癌症晚期的患者，都从微小的病变开始，那么，问题的关键就在于：哪些甲状腺微小肿瘤会对人体产生危害呢？美国梅奥诊所的Hay 教授[13]1945 年至2014年的PTMC 手术病例进行随访，20 年的复发率为6%，40 年的复发率为8%，0.3%死于甲状腺癌。日本东京癌症研究院教授[14]曾经开展过这样的一组研究调查活动，针对低危甲状腺微小癌患者进行随访研究，报道显示，不到10%的甲状腺微小癌患者，在观察期内出现了肿瘤增大的现象，且增大幅度在3 mm 以上。在整体的患者中，大概有将近1% 的患者出现了淋巴结转移，且经过手术治疗后无复发。通过对上述两组调查，美国及日本部分学者，认为PTMC 不应过度治疗，针对低危甲状腺微小癌患者，最有效的处理措施是随访观察，随访观察的效果要远好于手术治疗。2015 年（ATA）指南对＜45 岁，无腺体外侵犯和淋巴结转移的低危组PTMC 病人不推荐手术治疗，而采取密切观察，待肿瘤＞1 cm 或证实有颈部淋巴结转移时，采取手术等积极治疗措施。但临床中发现PTMC 的表现具有较大差异性，部分PTMC 仍具有高度侵袭性和转移特征。因此，国内专家共识建议对诊断明确的PTMC 采取手术治疗[15]。结合我国的国情及医疗环境我们认为对于PTMC 的非手术观察策略应慎重推广，原因如下：①尚无客观症状能区分术前危险分级。②观察过程可能出现疾病进展，错失治疗时机。③需考虑患者焦虑及心理压力。

3.2 激素治疗

激素治疗主要通过术后甲状腺激素抑制治疗，对患者预后进行改善，从而减少患者术后的复发。该方法在临床中大多被运用于手术治疗后。但是该治疗措施对患者有着较大的危害，长期用药会阻碍患者对钙质的吸收，从而对患者骨骼健康造成较大影响。

3.3 放射性碘治疗

这种治疗方式在我国临床中应用，并且其治疗方式存在着较大的争议。在对PTMC 患者的临床研究中表明，PTMC患者病灶极小，因此并未出现淋巴结转移以及病灶多中心性的患者不存在术后放射线碘治疗指征。但是对于病灶多中心性或淋巴结转移患者，采用放射线碘治疗的治疗效果与治疗价值较低，因此，该治疗措施在我国临床中运用并不广泛[16]。

4 总结

综上所述，PTMC 在临床中具有较高的发病率，对患者的生存质量造成了严重的影响，因此对PTMC 积极的外科治疗是必须的，但可根据患者病情特点,在遵循诊疗指南基础上制定个体化的诊疗方案，避免治疗不足及过度治疗。如何能在根治的基础上最大限度地保功能、减损失是我们今后需要重视及解决的问题。