前庭诱发肌源性电位在梅尼埃病中的研究进展

李玲陈良

1滨州医学院(烟台 264003)

2烟台毓璜顶医院耳鼻咽喉头颈外科(烟台 264000)

梅尼埃病是以反复发作性眩晕、耳鸣、耳胀满感和波动性听力下降为主要特征的内耳疾病。MD病因不明，可能与内淋巴产生和吸收失衡有关，即内淋巴积水（Endolymphatic Hydrops,EH）。前庭诱发肌源性电位在中国已应用近20年[1]，是一种评估前庭耳石器官及前庭神经传导通路功能的客观、快速、无创的电生理检查手段。

1 VEMPs

VEMPs是前庭器官接受适宜声音、振动或直流电刺激后，在相应的肌肉表面记录到的肌源性短潜伏期电位，在临床上常用于评估前庭功能。根据刺激类型的不同，将VEMPs分为以下三种:气导声刺激(air conducted sound,ACS)诱发的VEMPs，骨导振动刺激(bone conducted vibration,BCV)诱发的VEMPs，前庭电刺激(galvanic vestibular stimulation,GVS)诱发的VEMPs。目前，临床上应用最多的是ACS-VEMP。BCV评价传导性听力损失患者的耳石器功能时优于ACS[2]。根据记录肌电位部位的不同，将VEMPs分成颈性前庭诱发肌电位(cervical VEMP,cVEMP)与眼性前庭诱发肌电位(ocular VEMP,oVEMP)两类[3]。cVEMP是指在同侧收缩的胸锁乳突肌上记录到的短潜伏期电位。该电位被证明来源于球囊，其传导通路包括球囊、前庭下神经、脑干前庭神经核、前庭脊髓通路及颈部运动神经元，主要反映同侧球囊的功能及球囊颈反射通路（sacculo collic reflex,SCR）的完整性。oVEMP是在对侧紧张的眼外肌上记录到的兴奋性电位，该电位被证明来自于椭圆囊，经前庭上神经，到脑干前庭神经核，再经内侧纵束到达对侧动眼神经核，最后在对侧眼外肌记录到该电位，主要反映对侧椭圆囊的功能及前庭眼反射通路（vestibulo ocular reflex,VOR）的完整性[4]。其中cVEMP属于抑制性肌源性电位，其振幅与胸锁乳突肌的肌紧张程度直接相关，并随着声刺激强度的增大而波形增高[5]。肌电图校正对振幅标准化有重要意义，可以消除因两侧肌肉张力不同而导致的VEMPs不对称的误差，尤其对cVEMP的应用价值更大。此外，VEMPs测试中受试者体位的选择也很重要，受试者坐姿时配合程度和状态更佳，不易因肌肉疲劳影响结果，尤其适用于儿童和老人[6]。VEMPs作为一种便捷、无创性评估前庭功能的方法，医疗成本低，得到了越来越多科研和临床工作者的认可。

2 VEMPs振幅、潜伏期与耳间振幅不对称比

振幅、潜伏期与耳间振幅不对称比（asymmetry ratios，AR）是判断VEMPs是否正常的常用指标。Guo P等[7]认为振幅可间接评估EH程度，极重度耳蜗EH组的oVEMP振幅降低。Manzari L等[8]发现单侧MD早期发作期cVEMP振幅较静息期显著降低，而oVEMP振幅增高。饶晓东等[9]认为MD早期可见oVEMP振幅增大，而晚期则主要见振幅降低及未引出，MD双耳oVEMP潜伏期均较健康受试者无明显差异。初步考虑椭圆囊与椭圆囊导管间存在瓣膜，防止内淋巴流出，椭圆囊压力保持不变，球囊破裂后导致球囊内压力减小，cVEMP振幅降低，相反，椭圆囊压力代偿性增大，引起oVEMP振幅增高。李斐等[10]指出cVEMP潜伏期在MD轻度听力受损组、中重度听力受损组和正常对照组间差异无统计学意义。Murofushi T[11]报道MD和前庭神经炎患者几乎均无cVEMP潜伏期延长，潜伏期延长提示病变在迷路后。与此研究结果不同的是，Silva TR[12]发现VEMPs潜伏期延长是前庭反射减退组和MD组最常见的表现。MD是否存在潜伏期延长及潜伏期能否鉴别周围前庭疾病和中枢病变还需要进一步明确。Chanchai J[13]认为MD VEMPs反应缺失和AR比潜伏期或振幅更有诊断意义，AR即双耳振幅之差与双耳振幅之和的比值，AR=|（AL-AR）|/|（AL+AR）|×100%，AR值在0-1之间，越接近0，双耳对称性越好，越接近1，双耳对称性越差，建议正常AR的上限是35%。Guo P等[7]认为oVEMP AR可用于判断是否存在耳蜗EH，cVEMP AR可用于判断前庭EH，重度前庭EH组cVEMP的AR明显大于轻度或无前庭EH组。与上述见解不一致的是，Noij KS等[14]表示单侧MD双耳cVEMP往往均会出现异常，双侧差异减小，AR降低，因此不推荐使用AR。正常人体颅骨发育、双侧内耳解剖位置的不对称性，对AR也有一定的影响。此外，李斐等[15]发现随年龄增长，正常人群耳石器反射通路时间延长、耳石器功能下降且两侧下降程度不一致，表现为VEMPs潜伏期延长，振幅下降，AR增加。提示我们设计实验时，对照组受试者年龄应与实验组相匹配，在临床实际工作中应建立不同年龄组的标准参考值。

3 前庭电刺激(GVS)诱导的VEMPs

成颖等[16]采用3mA直流电刺激，10例健康成年人双耳均可重复、稳定地引出典型的cVEMP双向波形。GVS-VEMPs被认为是评估迷路后功能的基础，因为适宜的GVS直接刺激前庭神经末端部分，绕过耳石器官。换句话说，GVS-VEMPs结合ACS-cVEMP或BCV-oVEMP检测结果可以区分迷路病变与迷路后病变，患侧ACS-cVEMPs和GVSVEMPs均未引出提示迷路后病变（如听神经瘤），引出GVS-cVEMPs但未引出ACS-VEMPs提示迷路病变（如MD）[17]。Chang CM等[18]发现GVS-oVEMPs在健康受试者各年龄组间的反应率无显著性差异，而BCV-oVEMPs在60岁以上组的反应率明显低于60岁以下组，各年龄组oVEMP参数在GVS和BCV之间有显著性差异，提示前庭神经衰退较晚。目前在临床工作中最常应用ACS和BCV，国内外对GVS的基础研究有限，GVS-VEMPs的临床意义可作为我们下一步的研究方向。

4 内淋巴积水（EH）与VEMPs

Okuno T等[19]通过组织病理学研究发现所有MD均有积液，积液最常见于耳蜗，其次为球囊、椭圆囊、后半规管、前半规管及水平半规管，重度水肿最常出现在球囊，其次是耳蜗、椭圆囊和半规管。MD病程与EH程度正相关，oVEMP反应率随着积水程度的增加而降低[8]。Chen L等[20]发现MD cVEMP异常率大于oVEMP，提示球囊损伤比椭圆囊损伤多见。此外，晚期MD组的VEMPs异常发生率显著高于早期MD组。Guo P等[7]比较MRI内耳成像和VEMP，发现oVEMP反应率随耳蜗EH的增加而降低，oVEMP和纯音测听可间接评价耳蜗EH的程度。严进等[21]通过MRI将前庭EH分为轻、中、重三级，发现前庭EH程度与临床分期及VEMP有显著的相关性，临床分期越差，EH越严重，VEMP反应越弱，甚至引不出。Okumura T等[22]发现所有MRI未显示前庭积水的MD均可诱导出正常VEMPs，MRI显示积水的患者，VEMPs则存在一定异常，且cVEMP异常多于oVEMP，提示前庭积水与耳石器官功能障碍有关，积水多在球囊。Dabiri S等[23]将患者分为可能、很可能和明确的MD组，VEMP异常的病例多为诊断明确的患者，听力损失的严重程度与VEMP缺失存在显著的相关性，VEMP缺失的病例听力损失最为严重。因此，VEMPs检测结果可能提示EH程度和临床分期，协助诊断梅尼埃病。

5 F-VEMP

VEMPs可检测MD内淋巴积水，基于VEMPs的EH检测方法有两种，一是利尿剂负荷（Furose‐mide-Loading VEMP,F-VEMP）检测，二是考察VEMP的频率改变。Seo T等[24]发现40%的MD患耳在接受速尿治疗后，VEMP振幅得到了改善，由此可推测患者可能存在EH。但MD患者眩晕频繁发作时，F-VEMP为阴性,这一现象可以解释为眩晕发作时膜迷路破裂，内外淋巴交流产生了溶解性脱水效应，利尿剂无法改善EH[25]。此外，当对侧耳FVEMP结果为阳性时，单侧MD发展为双侧的几率较高[26]。总之，可初步认为F-VEMP是诊断和改善MD内淋巴水肿的手段，但是F-VEMP是否可用来预测单侧MD疾病演变需要进一步研究。

6 频率调谐

频率调谐是指MD患者引出VEMP最大振幅的频率向高频转变。已有研究[27，28]表明健康成年受试者用500Hz短纯音作为刺激声时，oVEMP的振幅最大，波形最佳。Singh NK等[29]将MD双耳750、1000、1500 Hz刺激频率的oVEMP最大振幅分别除以500 Hz的振幅，得到750/500、1000/500、1500/500频率对，MD组所有频率对显著高于健康对照组。Angeli S I等[30]发现cVEMP 1000Hz和500Hz的振幅比在MD的患耳中升高，而在非MD眩晕患者中没有升高。经年龄校正后，这一比例在MD活动期较高，但在稳定的MD中不高，这可能反映了EH时球囊膜的动态变化。Salviz M[31]和Jerin C[32]也发现了频率调谐，其中oVEMP更为显著，但是理论来讲球囊积水更常见，此结果提示可能有除积水以外其他的因素影响频率改变。此外，Salviz M还注意到VEMPs 1000Hz与500 Hz的振幅比有随年龄增大而增加的趋势。Piker EG等[33]认为年龄和频率对VEMPs的振幅有显著的主效应，诱发VEMPs的最佳刺激频率随着年龄的增长而改变，500Hz可能不是所有年龄段诱发VEMPs的理想频率。Node M等[34]还发现EH组与健康对照组相比，引出VEMP最大振幅的频率向高频转变，注射利尿剂后部分患耳恢复到低频，他们分析VEMP频率调谐起源于球囊的形态学改变，球囊积水后膜的密度和紧张度增加，共振频率发生改变,致使VEMP向高频迁移。Todd NP等[35]观察到ACS条件下四名正常受试者VEMPs的振幅从100Hz开始增大，在400hz和800hz达到最大值，然后随频率增大而减小，BCV条件下VEMPs最大振幅发生在100hz。他们认为ACS和BCV分别对球囊和椭圆囊有不同的选择特性并产生了完全不同的调谐模式，这可能与人类前庭器官固有的机械特性（体积和硬度）及基底外侧膜离子电流流动有关。此外，郭良蓉等[36]发现以膜迷路积水为特征的急性低频感音神经性听力损失VEMPs也表现出高频迁移现象。综上，VEMP频率调谐可能是EH的特性，但能否从EH这一类疾病中鉴别诊断MD还需要进一步探索。

7 VEMPs评估MD疾病进展

根据VEMPs可初步判断单侧MD双耳受累情况，多项研究表明单侧MD VEMPs参数在双耳无明显差别。54%单侧MD双耳为同等程度的内耳病理改变，46%初始为不同程度的改变，而后逐渐发展为同等程度的内耳病理改变[37]。单侧MD与对照组相比，患侧cVEMP引出率降低，潜伏期延长，振幅降低，患侧与健侧没有显著差别[38，39]。饶晓东[9]认为患侧和健侧比较，oVEMP引出率及潜伏期差异无统计学意义。由此推测单侧MD膜迷路积水可能发生在患者双耳，健耳存在无症状性水肿。已有研究[9，40]表明MD oVEMP引出率随听力学分期升高有逐渐下降的趋势。牛晓蓉等[41]观察到随MD病情进展VEMPs异常率逐渐增加，根据VEMPs检测结果可以评估MD前庭受累的程度和范围。李斐等[10]发现cVEMP引出率在轻度听力受损组与健康对照组间差异无统计学意义，在中重度听力受损组与轻度听力受损组及正常对照组间差异有统计学意义。球囊损害晚于听力损害，中重度耳聋患者的cVEMP引出率和振幅有显著的下降。如果MD疾病进程中出现VEMP引出率降低或振幅下降，常预示着EH程度加重，因此定期随访VEMP有助于我们评估疾病进展。

8 问题与展望

VEMPs是一项无创性检查技术，反映了耳石器及前庭神经传导通路的功能，可为MD患者提供有用的信息。目前VEMPs研究仍存在许多问题:1、因各实验室操作技术及仪器设备的不同，VEMPs参数缺乏标准参考值，限制了临床应用。2、年龄、性别、体位及肌张力等因素也会对实验结果造成影响。3.VEMPs实验结果的灵敏度和特异度仍不高，今后应积极探究各参数出现异常的临床意义，确切定位损伤部位，以提高实验结果灵敏度和特异度。4.实验样本数量过少。相信随着研究的不断进展,VEMPs在MD中的应用会更加广泛。