原发性膜性肾病的诊治进展

童孟立

膜性肾病是成人肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）的主要病因之一，近年来我国膜性肾病的发病率显著上升，而其他类型肾小球疾病的发病率保持稳定[1]。膜性肾病是一种肾小球疾病，具有上皮下免疫复合物沉积和肾小球基底膜增厚的特征性组织病理学特征，但其确切的机制尚不完全清楚。其发病率约为每年每100 000人中有1.2人，男女比约为2∶1[2]。约75%的膜性肾病病因不明，称为特发性膜性肾病，但目前更多的将其称为原发性膜性肾病（primary membranous nephropathy，PMN）。其余与自身免疫性疾病、感染、药物、恶性肿瘤等相关的膜性肾病，称为继发性膜性肾病。对于继发性膜性肾病，通过停止使用诱发药物或对基础疾病进行有效治疗通常可以改善肾病综合征。然而在PMN患者中，约三分之一的患者NS可自发缓解，在那些持续性NS的患者中，大约二分之一患者在10年内会发展成终末期肾功能衰竭。随着肾小球基底膜足细胞足突上或附近的内源性抗原磷脂酶A2受体（phospholipase A2 receptor，PLA2R）、1 型 血 小 板 反 应 蛋 白 7A 域（thrombospondin type-1 domain-containing 7A，THSD7A）、外泌素（exostosin，EXT）以及神经表皮生长因子样1蛋白（neural epidermal growth factor-like 1 protein，NELL-1）的逐步发现，人类对PMN的认知和诊治能力不断突破。本文对PMN诊断、治疗等方面的进展作一述评。

1 PMN的诊断

1.1 肾脏活检 肾脏活检通常被认为是诊断肾小球疾病的金标准。一般情况下，PMN的诊断金标准也主要依靠肾脏活检，其特征为免疫复合物及补体成分在肾小球上皮下沉积，导致基底膜增厚和足细胞足突消失。PMN的免疫荧光特点是免疫球蛋白和补体在毛细血管壁弥散性细颗粒状沉积，其中，免疫球蛋白IgG和补体3最常见且染色最深[3]。在光镜下，其病理表现主要为肾小球基底膜增厚，早期可见系膜细胞轻度增生，后期系膜基质逐渐增多，出现肾小球硬化，弥散性毛细血管壁增厚。

1.2 排除继发性膜性肾病 诊断PMN需要首先排除继发性膜性肾病。据报道，自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等）、感染（如乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎等）、恶性肿瘤（如肺癌、前列腺癌和血液恶性肿瘤等）以及药物是导致继发性膜性肾病的主要原因[4]。临床上可通过详细的病史，例如明确患者用药史、感染史、自身免疫性疾病或癌症史，以及联合体格检查、实验室分析和影像学检查来排除继发性膜性肾病；同时可完成对患者相关的疾病评估，但是在诊断时未发现继发性疾病并不能排除其处于潜伏期，因其可在病程的后期显现。

1.3 抗PLA2R抗体（anti phospholipase A2 receptor antibody，PLA2R-Ab）在PMN诊断中的应用 在某些情况下，治疗可以在没有肾脏活检确诊的情况下进行。PLA2R-Ab的发现对诊断和指导治疗PMN而言具有十分重要的意义。作为一种新型足细胞抗原相对应的特异性抗体，PLA2R-Ab可以高度准确诊断PMN且没有肾脏活检的相关风险（包括所取组织量不足无法确诊、疼痛及出血等），约70%的PMN患者靶抗原为PLA2R[5-6]，50%～80%的PMN患者PLA2R-Ab呈阳性[7]，在包括710例PMN患者和 1 502例对照的9项研究Meta分析中，PLA2R-Ab试验阳性对PMN诊断的灵敏度为0.78，特异度为0.99[8]。有研究也证实了其与肾脏活检诊断准确性相当，灵敏度为 0.64，特异度为 0.99[9]；也有研究表明在PLA2R-Ab阳性且eGFR正常的患者中，肾脏活检不会改变PMN的诊断[10]。另有研究发现18.9%（7/37）的Ⅴ型狼疮性肾炎患者血清PLA2R-Ab和肾组织PLA2R同时阳性，说明PLA2R阳性不是 PMN的特异性标志物[11]。此外，文献报道PLA2R阳性继发性膜性肾病包括结节病（61%）、肿瘤（25%）相关，散在个例报道如与药物相关（NSAIDs相关膜性肾病）等[12-13]。总体来说，PLA2RAb是一个可以以高准确度诊断PMN的指标，与肾脏活检相比，更加安全与便捷。

1.3.1 PLA2R-Ab的检测方法 血清中PLA2R的检测方法以免疫印迹法最为敏感，但目前不能商业化应用；免疫荧光试验（immunofluorescence test，IFT）和ELISA 检测更为常用，且IFT比ELISA检测更敏感。根据相关研究报道，IFT结果报告形式一般为阴性或阳性，而另一些机构会根据稀释度提供半定量评分（+/-，1/10等）；ELISA检测结果表现为滴度，其最低临界值为14 RU/ml，而2～14 RU/ml之间的值不确定，故IFT复检可能显示为阳性。在PMN患者中，有时临床会无法检测到PLA2R-Ab，可能的原因如下：（1）在收集血清样本时，虽然患者仍存在蛋白尿表现，但其已经自发或通过免疫抑制治疗进入免疫缓解状态[14]；（2）未进行连续测量，血清PLA2R-Ab可能在病程早期呈假阴性，后期发生血清转化[15]；（3）非PLA2R相关膜性肾病（THSD7A 相关膜性肾病或其他未知的抗体）。

1.3.2 PLA2R-Ab与肾脏活检的关系 若PLA2R-Ab阳性的患者在肾功能正常时（特别是eGFR正常时），无需进行肾脏活检，只有在以下情况时，我们需要对PLA2RAb阳性的患者进行肾脏活检：（1）考虑免疫抑制治疗时；（2）无法解释的eGFR快速恶化；（3）不寻常的临床过程；（4）血清学异常，尤其是抗核抗体阳性；（5）对免疫抑制治疗无反应+持续进展的肾损伤（eGFR降低）或者是尽管PLA2R-Ab消失，但肾病综合征持续存在。另有研究报道指出PLA2R-Ab阴性患者也应进行肾脏活检，并对肾小球组织进行PLA2R抗原染色，有助于识别PLA2R-Ab相关的膜性肾病患者[16]。有观点认为这可能出现于早期抗体滴度较低从而使IFT与ELISA检查假阴性的患者，通过长期的随访可能会再次检测到。对于肾功能严重受损的患者，肾脏活检可以排除PLA2R-Ab阳性患者其他伴随的并发症过程，估计慢性纤维化的程度以提供更多的信息指导治疗，但是临床医师仍需考虑相关肾脏活检的风险，予以个性化治疗。

1.3.3 PLA2R-Ab与评估病情和指导治疗 在评估和指导治疗方面，PLA2R-Ab相关的膜性肾病患者需每隔3～6个月测量1次PLA2R-Ab，均使用IFT或ELISA法，若PLA2R-Ab消失，提示缓解；而抗体水平高的（＞150 RU/ml）患者需短期内复查，同样需使用IFT或ELISA；若治疗3～6个月后持续存在PLA2R-Ab，则提示疾病处于持续活动状态，需重新考虑治疗。基线PLA2R-Ab水平可用于评估预后，一项前瞻性多中心研究显示纳入研究时PLA2R-Ab较低的患者于 12个月后达到了蛋白尿缓解，而PLA2R-Ab水平是缓解蛋白尿的独立预测指标[17]，PLA2R-Ab高滴度与PMN患者预后不良有关[18]；相反，较低的PLA2R-Ab水平则预示随后的自发缓解。几项研究表明，移植前检测PLA2RAb水平可能有助于预测疾病复发，移植后检测其滴度对复发及进展风险的评估、指导治疗和疗效监测具有一定的临床意义[19-20]。PLA2R-Ab鉴别移植后复发性和新发MN的灵敏度为0.83，特异度为0.90[19]。

1.4 THSD7A在PMN诊断中的应用 3%～5%PMN患者的靶抗原为THSD7A[5-6]，其被描述为该疾病自身抗体的第二个靶抗原。有研究表明，THSD7A相关的PMN患者更容易发生恶性肿瘤，两者间有一定相关性[21]。但另有研究提示THSD7A抗体滴度与蛋白尿水平无关，并且无法预测疾病的缓解与反应[22]。总体来说目前THSD7A在PMN诊断中的应用报道不多，证据不足，诊断价值较低，需要进行更大规模的队列研究及更长时间的随访来验证两者的关系。

1.5 其他诊断相关 目前也有研究发现，PMN患者存在PLA2R-Ab与THSD7A-Ab的双重表达[23]。但是，仍有部分PMN患者两种抗体均不表达。研究发现，这部分患者中存在外泌素1（exostosin 1，EXT1）和EXT2蛋白的表达[24]。而NELL-1相关膜性肾病占PLA2R阴性PMN的5%～25%[25]。同时在膜性肾病病例中，观察肾脏活检患者中的IgG亚类也很重要，IgG亚型有助于PMN与继发性膜性肾病的鉴别，IgG4是PMN中主要的沉积亚类，而在系统性红斑狼疮和恶性肿瘤相关的继发性膜性肾病中，IgG1和IgG2是主要的亚类[26]。另外，有文献指出IgG、IgM、IgA、补体3和补体1q的共存对于继发性MN具有特异性[27]。

2 PMN的治疗

2.1 支持治疗 所有伴有蛋白尿的PMN患者一经确诊，均应进行最佳的支持治疗，包括控制血压、减轻水肿、减少心血管事件及抗凝治疗等。对于症状轻微但肾功能正常的患者，在最大限度地治疗蛋白尿、高血压和高脂血症的同时，延迟免疫治疗3年是可以接受的[28]。血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（angiotensin-converting enzyme inhibitor/angiotensin receptor blocker，ACEI/ARB）可以通过降低系统血压和选择性地扩张肾脏出球小动脉，减少蛋白尿的排出，优于其他降压药物，被推荐用于膜性肾病患者。NS患者普遍存在高脂血症，对于这种高脂血症主要治疗药物是他汀类药物。膜性肾病患者与其他肾小球疾病相比，血栓发生率及发生血栓栓塞并发症的风险较高，约有7%的膜性肾病患者有明显的静脉血栓栓塞事件[29]。故有下列情况的患者建议预防性抗凝治疗，包括血清白蛋白降低（＜2～2.5 g/dl）和下列任何一项：尿蛋白＞10 g/d、BMI＞35、有血栓栓塞遗传倾向、心力衰竭纽约心脏病学会（Newyork Heart Association，NYHA）分级Ⅲ或Ⅳ类、近期的矫形和腹部手术、长期制动等。长期使用类固醇会增加血栓形成的风险；因此开始使用泼尼松进行治疗的患者不应忽略抗凝治疗。

膜性肾病、蛋白尿＜3.5 g/d、eGFR＞60 ml/min/1.73 m2的患者不需要免疫抑制治疗。许多膜性肾病患者的预后良好，多达40%及更多的患者可以自发缓解，如果不存在危险因素且无明显的 NS并发症（例如急性肾损伤、感染、血栓栓塞等），那么使用免疫抑制疗法几乎没有好处且会增加风险。免疫抑制治疗应仅限于有进行性肾损伤风险的患者。其使用临床和实验室标准评估膜性肾病患者肾功能进行性丧失的风险，其中达到中度风险的患者可以考虑继续观察或利妥昔单抗或免疫抑制剂-钙调神经磷酸酶抑制剂（calcineurin inhibitors，CNIs）治疗，包括以下指标：（1）eGFR 正常，蛋白尿＞4 g/d，ACEI/ARB药物保守治疗6个月后下降≤50%；（2）PLA2R-Ab＜50 RU/ml；（3）轻度低分子量蛋白尿；（4）尿中免疫球蛋白 G（immunoglobulin G in urine，UIgG）＜250 mg/d；（5）选择性（蛋白尿）指数＜0.15。

2.2 类固醇激素 类固醇激素单独使用目前存在着争议。随机对照试验表明口服类固醇单药治疗PMN患者并不优于对症支持治疗[30]。然而，有研究表明，与支持疗法相比，类固醇激素单一疗法（口服泼尼松龙 40～60 mg/d，然后剂量递减≥4周）与更好的肾存活明显相关[31]。

2.3 免疫抑制剂-烷化剂联合类固醇激素 烷化剂是目前唯一被证明可有效预防终末期肾脏疾病或死亡的药物[32]。常用的烷化剂包括环磷酰胺和苯丁酸氮芥。研究表明，对比苯丁酸氮芥，环磷酰胺的不良反应更少，但证据并不充分[33]。根据最新指南，环磷酰胺常用治疗方法分为周期性疗法 [甲基泼尼松龙在第1、3、5月开始的 3 d连续静脉注射1 g/d；泼尼松在第1、3、5月0.5 mg/（kg·d）；环磷酰胺在第2、4、6月2.5 mg/（kg·d）]。持续性疗法 [甲基泼尼松龙在第1、3、5月开始的3 d连续静脉注射1 g/d；泼尼松0.5 mg/（kg·d），1次/2 d，并且剂量逐渐减少，持续6个月；环磷酰胺1.5 mg/（kg·d）持续6个月]。上述疗法既往称为改良Ponticelli方案以治疗PMN患者，可达到缓解蛋白尿和保护肾功能的作用。尽管烷化剂取得了良好的效果，但也存在许多潜在的不良反应，短期的影响包括骨髓抑制、白细胞减少、出血性膀胱炎、胃肠道反应如恶心、厌食和肝功能障碍以及长期使用导致性腺功能障碍、癌症风险增加等[34-35]。

2.4 免疫抑制剂-CNIs 目前使用的CNIs主要包括他克莫司和环孢霉素，其主要通过抑制钙调神经磷酸酶活性起作用。在膜性肾病常用的治疗方案中，根据最新指南：环孢霉素[3.5 mg/（kg·d），目标药物浓度125～225 μg/L]。他克莫司[0.05～0.1 mg/（kg·d），目标药物浓度3～8 μg/L的水平持续12个月]。CNIs单一疗法被认为效率很低，且CNIs治疗6～12个月并快速停药与高复发率有相关性，因此环孢霉素和他克莫司经常与泼尼松（10 mg/d）合用，在4个月后如果没有效果应弃用；12个月后应逐减少剂量。Yuan等[36]对使用他克莫司和泼尼松6个月与24个月的效果进行了比较，证实了其高复发率及高缓解率。Ramachandran等[37]进行的一项随机对照试验提示他克莫司与环磷酰胺方案的病情缓解率相似，PLA2R-Ab滴度与蛋白尿的减少有非常显著的相关性，其中环磷酰胺组的患者发生闭经的概率明显较高，而他克莫司组的患者发生肾毒性的概率更大。

2.5 利妥昔单抗 利妥昔单抗是一种针对CD20抗原的单克隆抗体，可以特异地与B淋巴细胞表面的CD20抗原结合，通过抗体或补体依赖的细胞毒作用、抗增殖效应或诱导凋亡等机制清除B淋巴细胞，使B淋巴细胞分泌抗体的量减少，从而缓解PMN患者症状[38]。目前指南推荐的使用剂量为：静脉注射1 g（2周内2次）或375 mg/m2（每隔1周1～4次）。有研究表明采用利妥昔单抗治疗高危PMN患者后，患者蛋白尿可得到较大程度地缓解[39]。另在近期的一项多中心随机对照试验中，接受利妥昔单抗治疗的患者较保守治疗的患者长程随访的缓解率（64.9%比34.2%）显著增高[40]。经利妥昔单抗治疗后完全缓解的患者中均有过PLA2R-Ab完全耗尽，提示着连续监测PLA2R-Ab有助于预测PMN患者的缓解[41]。利妥昔单抗常见的不良反应为输液反应、呼吸道感染、皮肤感染，且相比激素联合环磷酰胺治疗PMN的安全性，利妥昔单抗严重不良事件和一般不良事件发生率较低[42]。但由于利妥昔单抗费用昂贵，国内应用较少，尚未广泛应用于膜性肾病治疗，关于其疗效及不良反应尚需长期随访。

2.6 其他相关治疗 霉酚酸酯曾被评估作为PMN的初始用药，但是基于早前的一项36例患者的RCT研究中，使用霉酚酸酯单药治疗12个月并未增加PMN的缓解率（37%比 41%）[43]，尽管霉酚酸酯合用类固醇与烷化剂或CNIs的一些研究提示在较短的随访时间内对PMN的缓解率基本相当，但使用霉酚酸酯进行治疗的患者在随访24个月内的复发率明显更高[44]。一项最近的评估也显示霉酚酸酯不太可能产生免疫学缓解作用[45]，因此指南不建议将其作为PMN初始治疗的一线推荐。

促肾上腺皮质激素可用于治疗PMN患者。目前，促肾上腺皮质激素发挥抗蛋白尿作用的具体机制仍然不明确。接受促肾上腺皮质激素治疗 1年的患者（40或80 U，2次/周）中，10% 达到完全缓解，50% 达到部分缓解。2次/周累积剂量至少 80 U，应用 3～6个月为达到反应所必需，并且该药物具有良好的耐受性[46]。另在一项关于合成促肾上腺皮质激素治疗高危PMN患者的前瞻性队列研究中，与接受环磷酰胺联合激素治疗的历史对照组相比，促肾上腺皮质激素缓解率较低（55%比95%），故认为合成促肾上腺皮质激素在诱导高危PMN患者缓解方面不如环磷酰胺[47]。

雷公藤可改善膜性肾病患者的蛋白尿及对补体5b～9诱导的足细胞损伤起保护作用。雷公藤主要有导致男性不育、女性月经紊乱、肝脏损伤以及骨髓抑制等毒副反应，其中对生殖系统的损害限制了雷公藤的使用。一项他克莫司联合雷公藤治疗PMN的回顾性分析中，与他克莫司单药治疗组相比，联合治疗组具有更高的缓解率（85.7%比54.5%），且复发率也较低，但尚需大规模的随机对照试验来评估该联合治疗的疗效及安全性[48]。

3 小结

综上所述，肾脏活检是PMN诊断的金标准，但PLA2R-Ab的发现在高准确性诊断和指导治疗 PMN、监测PMN预后等方面有重要的价值。PLA2R-Ab阳性的患者在肾功能正常时无需进行肾脏活检，并且与肾脏活检相比，也更加安全与便捷；同时完善了PMN患者药物治疗效果、肾脏移植受者的评价以及监测治疗评估等方面的免疫学指标。但目前由于评估抗体的检测工具不同，所得出的结果存在着一定的差距，将来的研究可能更关注于不同技术对PLA2R-Ab最佳诊断的准确度对比，监测治疗效果的最佳临界值探索，以及在PLA2R和THSD7A双阴性患者中鉴定出其他未发现的抗原。

最新KDIGO更注重于通过肾功能进行性丧失的风险评估分层综合判断决定免疫抑制治疗的时机和方案，因PMN自发缓解比较常见，且免疫抑制治疗与不良反应相关，而患有严重的NS或NS并发症的患者（例如血栓栓塞事件、感染、AKI）更有可能接受治疗。对于诊断为PMN伴有NS并发症或者可能发展为肾衰竭的中度风险以上的患者来说，指南推荐使用免疫抑制疗法的效果会更好。目前激素联合烷化剂方案、利妥昔单抗方案和CNIs方案均为一线方案，且仅有烷化剂被证明是对eGFR降低的患者有益，可以延缓患者进入终末期肾病。当前免疫抑制剂的使用越发地规范，但对利妥昔单抗或环磷酰胺无反应的患者使用何种单抗或补体治疗或使用调整剂量仍急需进一步寻找证据。

（本文由浙江省医学会推荐）