经内镜逆行性胰胆管造影术并发医源性食管贲门粘膜撕裂症2例并文献复习

彭铃 向培正 傅燕

上消化道内镜诊疗可导致医源性食管贲门粘膜撕裂症（ Mallory-Weiss tear，MWT），并且随着内镜的普及其发生率逐渐增高，文献报道为0.007%～0.49%[1]。医源性MWT 的发生除患者本身因素外，与内镜医师水平也有关，现报道2 例老年MWT 患者，均由同一名经验丰富的内镜医师操作，术前常规直视镜检查顺利，但侧视镜检查时发生严重贲门至上胃体撕裂。通过分析发生医源性MWT 的因素以及处理原则，结合文献复习为临床中再次遇到此类患者提供经验，以避免严重并发症的发生。

1 临床资料

病例1，女，87 岁，因右上腹痛伴发热20d 入院，在当地医院诊断为胆总管结石伴胆管炎，因患者高龄，手术风险较大，为行经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）取石治疗遂转至我院。既往有开腹胆囊切除手术史、高血压、糖尿病史。术前常规胃镜提示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流、食管裂孔疝。

手术过程：术前常规用药，取左侧卧位，侧视镜插镜顺利，内镜通过食管、贲门、胃腔顺利，胃内见大量食糜存留，侧视镜到达幽门阻力大，镜身不能前行到达幽门，退镜，见贲门深撕裂，长达上胃体，表面血迹覆着，换用直视镜进镜，镜下用可重复软组织夹钳夹止血，观察无出血，结束治疗，退镜。术后予以禁食、补液、止血、抑酸护胃治疗，好转后出院。建议患者休息一段时间后返院处理胆管结石。

病例2，男，79 岁，因上腹部疼痛5d 入院，门诊行B 超检查提示胆总管结石，腹部CT 提示胆囊炎、胆囊结石、胆囊颈部结石可能。拟行ERCP 进一步诊治，既往有脊柱侧弯史。术前常规胃镜提示：胃多发溃疡(A1 期ForrestⅢ级），慢性非萎缩性胃炎。

手术过程：术前常规用药，侧视镜插镜顺利，经食管、贲门、胃、幽门进入降段，胃窦见两处溃疡面，镜身进入降段有一定阻力，降段见十二指肠乳头，乳头不能拉伸至插管位置，易滑脱，调整位置过程中患者恶心，见胃腔少许血迹，退镜。换用直视胃镜，胃镜下见贲门撕裂面，长达上胃体，伴有渗血，用可旋转重复开闭软组织夹钳夹封闭创面，观察无出血，结束治疗，退镜。共用大金属止血夹1 枚及可旋转重复开闭软组织夹7 枚。术后予以禁食、补液、止血、抑酸护胃治疗，好转后出院。建议患者休息一段时间后返院处理胆管结石。

2 讨论

2.1 定义Weiss 和Mallory 在1929年首次提出了贲门撕裂综合征，故又称Mallory-Weiss 综合征，定义为频繁、剧烈呕吐或腹内压骤然升高，导致食管-贲门结合处粘膜和粘膜下撕裂，临床表现以上消化道出血为主，部分MWT 由医源性引起，但大多数为非医源性。医源性MWT 定义为最初进镜时食管下段-贲门附近无撕裂及出血，在上消化道内镜手术过程中或术毕发现食管下段-贲门处粘膜撕裂出血[2]，在上消化道内镜诊治过程中均可发生。

2.2 危险因素有关医源性MWT 的报道不多，病例数也较少，多为个案报道。相关研究表明，老年尤其是>70 岁的患者为医源性MWT 的独立危险因素[2～4]，分析可能因老年患者多合并萎缩性胃炎，消化道粘膜以及粘膜下肌层细胞萎缩、凋亡，使消化道粘膜变得脆弱，容受性舒张能力较差，在外界压力下易引起机械性损伤。手术部位在胃窦和十二指肠以及手术持续时间较长也是医源性MWT 的危险因素[3]，可能是因为远端胃部手术时容易忽略非直视的近端胃部情况，加上手术时间过长、反复向胃内注气增加了医源性MWT 发生的风险。同时远端胃切除术史及内镜医师经验不足也是严重医源性MWT 的影响因素[2]，因为残余胃的体积较小，充气很容易使胃腔压力过大。此外，食管裂孔疝、萎缩性胃炎可能也与医源性MWT 的发生相关[4]。另有研究表明，BMI<18.5kg/m2的患者可能受注气和镜身过度推挤的影响更大，导致MWT 的发生率增加[1]。其他危险因素有待进一步研究。

2.3 内镜治疗及预后医源性以及非医源性MWT的治疗原则基本相同，大多数患者出血不严重，一般不需要内镜干预，通过保守治疗即可自行痊愈。若撕裂严重需要内镜治疗时，常用金属止血钳[5～8]，此方法广泛应用于临床，操作简单、迅速且安全有效，但在基层医院或不具备医疗设备条件情况下，又需要紧急止血时可选用套扎术[9]，或者注射止血针[5，6]，电凝也被证实有效[10，11]。累及大血管出血，视野严重不清且上述方法不理想或合并凝血功能异常时还可以采取选择性动脉栓塞[12，13]，注射剂常选用肾上腺素注射液1∶10 000 和/或纤维蛋白胶控制出血。这些止血方法常单用或联合使用，含有肾上腺素注射液或纤维蛋白胶的止血钳已被广泛用于临床医源性MWT 止血治疗，但由于肾上腺素有全身吸收的作用，故不推荐在冠心病患者中使用，临床治疗需根据内镜医师的决定和患者出血严重程度选择。医源性或非医源性MWT 再出血发生率极低，大多预后良好。

本报道中2 例患者均顺利完成术前常规胃镜检查后由同一名经验丰富的主任医师进行ERCP插管操作。因年龄、手术部位、合并食管裂孔疝的影响，2 例患者本身即属于高危医源性MWT 人群，在侧视镜通过贲门、胃腔时均很顺利，病例1 在进境至幽门时感受到阻力，病例2 在进入十二指肠时有一定阻力，勾拉十二指肠乳头时容易滑脱，但因其常规胃镜插镜顺利，操作医师易忽略其医源性MWT 的发生而尝试其他办法对抗阻力继续进行手术，此时若抵抗阻力继续进境，胃镜镜身易在贲门及胃底部盘曲，压迫贲门及胃底，加上胃内压力过高、侧视镜视野局限、食管裂孔疝嵌顿，容易引起贲门及胃粘膜发生机械性损伤。2 例患者均发生严重的贲门至胃体撕裂伤，适时终止操作，若继续使用外力方法辅助进镜，将可能引起穿孔等需要外科干预的严重后果。同时，病例1 既往有开腹手术史，可能合并肠粘连，胃肠道解剖位置固定，使医源性MWT 发生风险增加，虽有文献报道腹部手术史与医源性MWT 无关[3]，但可能与其样本量较小、合并肠粘连患者较少有关。病例2 合并脊柱侧弯，解剖异常、操作空间狭小，也可能与发生MWT 相关。

在ERCP 的操作过程中，术前应对患者进行充分评估，对于医源性MWT 高危患者，即使术前胃镜检查进镜正常，且操作过程中进入食管、胃腔顺利，但在进入上消化道远端感受到阻力时，不要急于完成手术而抵抗阻力继续操作，应时刻警惕医源性MWT 的发生。内镜医师在操作过程中应特别小心谨慎、动作轻柔，注意观察胃内压，进镜阻力很大或患者剧烈呕吐时注意适时调节胃内压、间断退镜观察，适时终止操作并仔细观察有无出血及出血部位，避免严重并发症的发生。