凶险性前置胎盘的研究进展

蔡明琴 胡 琼

1.遵义医科大学附属医院妇产科，贵州遵义 563000；2.遵义医科大学附属医院产科，贵州遵义563000

自20世纪90年代至今，社会因素下的剖宫产率呈畸形增高，随着二胎政策开放，瘢痕子宫妇女再次妊娠比例增加，致妊娠相关并发症如子宫破裂、前置胎盘、胎盘异常增生等发病率升高，其中凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）因发病凶险、预后差，近年来成为了产科医师重点关注的并发症之一。妊娠合并PPP易致早产、DIC、失血性休克、胎盘早剥等，其中最常见的是产时或产后大出血，发病率约53.9%[1]，其中约＞50%[2]患者因难治性大出血切除子宫，约7%[3]的患者死亡。如何筛查高危人群、有效控制出血、选择怎样的介入措施、什么样的治疗对患者最有利等是目前最需要迫切回答和解决的问题。本文结合国内外相关领域最新循证医学证据，针对PPP的发生及治疗进行探讨。

1 定义

前置胎盘指妊娠28周后，胎盘下缘毗邻或覆盖宫颈内口，根据2020年妇产科学会最新指南，分为前置胎盘和低置胎盘两组。PPP隶属前置胎盘特殊类型，最初由Chattopadhyay等[4]提出，指既往有剖宫产史或子宫肌瘤剔除史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕处，其中约53.3%[5]的患者合并有胎盘植入；另外，完全性前置胎盘合并大面积胎盘穿透并植入子宫肌层者，妊娠结局差、预后不良，亦归属PPP。

2 病因及临床表现

目前普遍认为，妊娠期子宫胎盘-胎儿灌注不足诱导胎盘形态学改变是PPP发生的主要机制[6]，这与剖宫产、宫腔操作及多次妊娠等[7]损伤及破坏子宫内膜完整性有关。其中，随着剖宫产次数的增加，妊娠合并胎盘植入的发病率越高，这可能与手术改变、破坏子宫正常肌层组织[8]有关。再次妊娠时，子宫瘢痕组织阻碍和诱导胎盘增生、延伸，从而刺激胎盘绒毛异常黏附或侵袭[9]。所以，多次剖宫产史、高龄妊娠（＞35岁）、多次人工流产史、反复宫腔操作、辅助生殖技术等是PPP发生的危险因素。

PPP无特征性临床症状，主要以妊娠中晚期无诱因、无痛性和反复性阴道流血为主，出血量及时间主要与前置胎盘类型有关，与是否合并胎盘植入无明显相关性。所以，合并胎盘植入者并不增加产前急诊手术发生率。

3 辅助检查

3.1 超声检查

Garofalo等[10]的研究结果表示，超声检查诊断前置胎盘伴胎盘植入的敏感性约60.0%、特异性约98.8%。首选经腹或经阴道超声检查，彩超具有操作简单、安全无创、重复性强等特点，利用超声评分系统可以估测PPP的发生率[11]。同时，超声评分系统也可以预测胎盘植入的凶险程度及植入类型，进而评估疾病的凶险程度及手术风险。

3.2 MRI检查

磁共振并不能替代超声诊断和评估，且费用昂贵，一般仅用于临床或高度怀疑合并胎盘植入者；相对于彩超检查，MRI检查对软组织的分辨率和成像范围更广，可以反应胎盘与子宫及周围组织的关系[12]。PPP患者MRI征象：①胎盘内暗区；②子宫肌层边界局灶性中断；③胎盘内异生血管；④子宫膨胀；⑤膀胱下垂和（或）在胎盘穿透患者中可见邻近组织受累的直接血管化现象。针对胎盘植入者，MRI和超声检查均可受人为因素原因影响对疾病危险判断。近年来，学者们发现超声评分联合病史可以提高术前对胎盘植入疾病的确诊率，通过评分高低估测疾病发生率，从而制订个体化治疗方案。

4 治疗

PPP病情凶险、预后差，相较于急诊手术，择期手术对母婴更加安全有益；孕晚期随着孕周的增加，发生急诊剖宫产风险越大，母婴不良结局发生率越高，所以适宜的时间终止妊娠对PPP患者预后至关重要。根据宋艳[13]的研究结果，若母婴一般情况可，无子宫破裂、阴道大出血、胎儿窘迫等情况，孕34～35周终止妊娠是最佳时机，不仅可以改善孕产妇妊娠结局，也可以减低新生儿发病率及死亡率。

妊娠周期＜34周，在保证母婴安全的前提下应尽量延长孕周，以改善新生儿患病率及死亡率。对于阴道流血少、宫缩弱、胎儿情况可的孕妇可予以期待治疗，治疗原则主要以抑制宫缩、纠正贫血及预防感染为主：①纠正贫血，提高对急性出血的耐受度和警惕隐性出血风险；②有自发性早产征象者，抑制宫缩的同时促进胎儿肺成熟，目的是改善新生儿发病率及死亡率；③长期阴道流血者，酌情抗感染治疗；④高度怀疑或已明确诊断者，若当地医疗水平有限而不能诊治的情况下，应及时转上级医院就诊。而对于宫缩强、阴道流血多、考虑胎儿窘迫、子宫破裂或胎盘早剥等的患者，应立即予以终止妊娠。临床工作中，孕产妇病情各异，应根据患者病情制订个体化治疗方案，以期母婴获得最大化利益。

5 术前准备

5.1 多学科协作

术前充分评估患者病情及胎儿情况，联合麻醉科、新生儿科、介入科、超声室等联合制订手术方案。

5.2 术前检查

完善相关检查及准备，复查彩超，必要时完善MRI，同时应用超声评分系统预测疾病风险。

5.3 术前沟通

术前充分告知家属手术风险、做好医患沟通，准备全或次全子宫切除术同意书。

5.4 麻醉方式

麻醉师是手术成功与否的关键。根据学者报道[14]，术前麻醉风险评估、麻醉方式选择和术中麻醉管理对PPP预后至关重要。

5.5 手术团队

经验丰富的手术团队遇事稳定，可以有效降低术中出血量，这也是手术成功的关键[14]。

5.6 自体血回输

据相关研究报道[15]，相较于异体血输注和稀释式自体血回输，回收式自体血回输可以减少输血相关并发症的发生。

6 辅助治疗

PPP孕妇多以手术终止妊娠，而此类患者胎盘几乎均位于子宫前壁，且表面常附着有异常丰富的异生血管，所以剖宫产术中最常见的不良妊娠结局是难治性大出血，既往针对大出血最常用的保守治疗是按摩子宫、促子宫收缩、宫腔填塞、压迫止血、双侧子宫动脉结扎等，但止血效果欠佳，大部分患者因止血不理想而发生DIC、失血性休克、切除子宫、死亡等并发症。近年来，随着介入治疗的发展，在产科领域的应用越来越多，其中控制剖宫产术中失血、减低子宫切除等方面取得了明显效果。本文对最常用的三种阻断方式进行以下阐述。

6.1 双侧髂内动脉阻断术

髂内动脉是髂总动脉分支，供应盆腔脏器和子宫，髂内动脉球囊预置术可用于术中突发情况、减少出血、改善母婴结局。合并胎盘异常增生时，其疗效次于腹主动脉球囊预置术[16]，可能与髂内、外动脉间脉络的广泛血流有关。特点是操作复杂、胎儿受辐射时间长、易形成假性动脉瘤、动脉夹层、血栓等[17]。

动脉结扎不仅可以避免置管和放置球囊的相关并发症，同时可以获得相同疗效[18]，但操作过程中要避免损伤髂外动脉、临近静脉等。埃及近期的一项随机对照研究证实，合并胎盘植入或穿透者在剖宫产子宫切除术中行普通血管结扎对减少出血并没有任何益处[19]，这可能与丰富的旁支血供有关。

6.2 腹主动脉阻断术

腹主动脉是腹腔脏器及子宫血供的主要来源，所以有学者提出阻断该动脉是否可减少子宫灌注。随着医疗环境及患者需求的改变，PPP患者是否可保留生育功能成为了产科医师关注热点。2017年Luo等[20]研究结果证实腹主动脉球囊阻断术可明显降低子宫切除率。近年来，相继有文献报道阻断腹主动脉血流与降低子宫切除率之间的关系[21-23]。Yanli等[24]的回顾性研究证实腹主动脉球囊阻断术是安全有效的。

腹主动脉球囊闭塞术安全、有效，既可以改善母婴结局，也可以降低子宫切除率。操作过程中应注意以下问题：①选择动脉管鞘时应参照动脉直径大小，以降低置管过程中对动脉的损伤；②注意动脉球囊放置位置，避免阻断肾血流；③术中阻断时间越短越好，避免长期缺血造成的再灌注损伤、形成动脉血栓、急性肾功能损害等。剖宫产术中出血是不可避免的，应学会评估出血与干预对患者的影响，同时注意权衡长期阻断腹主动脉血流对母婴的利与弊。

6.3 髂总动脉阻断术

2005年Jin-Chung Shih等[25]最先提出术中阻断双侧髂总动脉可以改善母婴结局，原理是阻断髂内动脉及髂内、外动脉间广泛的侧支循环；2015年Chou等[26]再次证实了这一结论。髂总动脉介于腹主与髂内动脉之间，其阻断效果是否与其位置相关；2018年我国学者[27]就阻断部位（腹主动脉、髂总动脉、髂内动脉）开展了一项回顾性研究，结果示阻断部位越高，术中子宫切除率越低。

阻断髂总动脉操作相对阻断腹主动脉困难、操作时间长、母婴辐射量增加、出血量多等，所以腹主动脉球囊阻断在临床中更值得推广应用。

7 术中注意事项

7.1 切口选择

建议选择下腹部偏中线纵切口，有利于延长切口及暴露术区。子宫切口尽量避开胎盘及异生血管。根据最新版《前置胎盘的诊断及处理指南》，胎盘不对称附着于前壁者，可以行子宫下段至体部的“J”形或“L”形切口避开胎盘；胎盘广泛附着于前壁者，选择子宫下段及体部斜切口或子宫底部横切口。

7.2 处理

剖宫产即意味着出血，但什么时候处理、怎样处理才是关键点。Shigeki[28]建议胎儿娩出前尽量不要阻断血流；术中尽量钝性分离胎盘与子宫。术中以患者安全为重，避免错过最佳抢救时间。子宫肌层薄弱、收缩差或植入者，建议行部分或全子宫切除术。注意避免损伤膀胱；胎盘植入膀胱者，应行植入部分切除及膀胱修补术。

PPP是瘢痕子宫妇女再次妊娠最严重的并发症之一，病情凶险、预后差；孕期产检应对高危因素孕妇加强防范措施、增加孕期随访，必要时完善相关检查；明确诊断的患者，应充分告知孕妇及其家属注意事项和相关风险；无条件诊治的医院，应尽早将患者转诊。