陕西咸阳地区17例新冠肺炎病人中医治疗刍议 *

唐浩程 曹雪 张卫华 蒲秀玲 毛亚妮 郭团茂 马文娟

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省咸阳市中心医院，陕西 咸阳 712000；3.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712046)

新冠肺炎(COVID-19)是近期在全球广泛流行的一种新型急性呼吸道传染病，以发热、咳嗽、乏力及肺部急性损伤为主要表现。该病严重威胁了我国乃至世界人民的生命健康，对国家经济建设造成极大的影响。此次疫情爆发后，作为咸阳市收治该病的市中心医院东郊分院，采用中西医结合治疗，其中医提出了“早期截断，以防传变”、“分期而论，三因制宜”、“分证而治，灵活加减”等一系列治疗方法，取得了显著疗效。截止2020年3月24日，咸阳地区新冠肺炎患者总数17人，治愈16例(其中1例复阳，已治愈出院)，转院1例，治愈率94.12%。现将其该病临床特征及中医治疗策略归纳如下：

1 中医对COVID-19的认识

COVID-19属中医学“疫病”“温病”范畴[1、2]，《诸病源候论》[3](隋.巢元方)言：“人感乖戾之气而生病,则病气转相染易,乃至灭门,延及外人。”《研经言》(清.莫枚士)曰“疫者役也,传染之时,病状相若,如役使也。”指出疫病具有流行性、传染性的特点，且患病者往往主症相似，病情凶险。《温疫论》(明.吴有性)记载“温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”的观点，明确说明了疫病的病因并非六淫之邪气，而是一种特殊的“异气”、“疠气”[4]。《瘟疫论》中言：“今感疫气者,乃天地之毒气也。”揭示了疫气属毒之本质[5]；COVID-19发于冬季，咸阳地处西北地区，为亚热带季风气候，冬季气候寒冷干燥[6]，故其邪气属寒。《伤寒溯源集》(清.钱潢)言“外邪之感，受本难知，发则可辨，因发知受。”通过审证求因可进一步辨出疠气之属性。本地区确诊患者临床多以低热，倦怠乏力，胸闷气促，大便不爽，舌苔厚腻等表现为主，这些表现符合湿邪为患，重浊粘腻，易阻气机的致病特点。在我们的临床观察中，患者早期多有干咳无痰或少痰，咽干、咽痛等症状，后期除上述症状外还多兼有微热，心烦乏力，舌红少苔，脉细数等症状，符合燥邪“干涩，易耗津液，易伤肺”的致病特点。

叶天士《温热论》中云：“温邪上受，首先犯肺。”肺脏居于上焦，为五脏六腑之华盖，鼻为肺之门户，故温热邪气(含疠气)经口鼻入侵人体，必先伤及肺脏[7]。我们通过对咸阳地区17例患者临床症候进行总结和分析，发现本病早期以发热、咳嗽、胸闷、气短等邪入肺脏之症为主。《灵枢·经脉》：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠，还循胃口。”，肺与脾胃在经络上相互联系；肺属金，脾胃属土，在五行上为母子关系；《素问》云：“脾气散精，上归于肺。”在功能上又共同调节津液输布，故若肺脏受损，则必及中焦脾胃，出现脾胃受损之症。我们观察的17例患者多伴有恶心呕吐、倦怠乏力、便溏，苔腻等脾胃症状，符合其传变规律。

2 咸阳地区COVID-19特征

因区域特点、气候条件、人的体质和生活习惯存在差异，疫病的发生和传播也会受到一定的影响，其感染者所呈现的临床特征虽大多相同，却同中有异，故虽国家和各省市均有其诊疗方案和策略供我们参考，但把握住疫病的地域特征，才能使治疗方法更加精准，临床疗效更好。

2.1疾病初期，症状轻微 本地区17例入院确诊患者中16例经过了疾病的初期阶段，占总患者的94.12%，这些患者临床多表现为发热、咳嗽、恶心或呕吐、倦怠、乏力等症状，仅有1例行COVID-19核酸测定阳性而确诊，但无临床症状。从本病初期这些症状看，表现多较轻微。

2.2普通多见，重症较少 在诊疗的17例患者中轻型1例(5.89%)，普通型14例(82.35%)，重型2例(11.76%)，无危重型。可见咸阳地区的患者以普通型多见，重症较少。此可能与患者发病年龄较轻(平均39.70±11.16)、原有基础疾病少(23.23%)、咸阳抗疫排查严格和及早进行正确的中西医结合干预等因素有关。

2.3病程始末，均有湿邪 本疫毒的显著特点是17例患者均为“寒、湿、燥”三邪相杂侵犯人体所致。由于患者个体体质(阴虚、阳虚、痰湿、湿热、气虚、瘀血、气郁、特禀和正常体质)[8]不同，加之“寒、湿、燥”三邪侵体偏重有异，随着病程的进展和治疗措施的实施会发生不同的变化。就“寒”邪而言，有10例患者持续时间较长(6～8天)，4例“寒”从温化。而“燥”邪表现为逐渐减轻乃至消失，唯有“湿”邪存在于本病的自始至终。我们诊疗的患者中发热者14例(占82.35%)，平均体温(38.01±0.44)℃，这种低中热除因感受疫毒的轻重外，多与湿邪有关。在疫病传变过程中，其湿邪的来源，一方面是由于疫毒本身夹有湿邪；另一方面，疫毒累及于脾，致脾失运化水湿，水湿内生。这样，疫毒外湿与内生之湿相合为病，故临床多见胸闷气短、恶心呕吐、倦怠乏力、便溏，苔腻等水湿困阻，三焦气机阻滞不畅之症。由于湿邪具有重浊粘腻，阻碍脾胃和阻遏阳气的特征，碍脾则运化失司而见纳差，阳气被遏而见身热不甚(不扬)之湿被热蒸、热被湿裹、湿热交阻、留恋不解之征象。

3 中医治疗策略

在治疗方面，依据国家卫生健康委员会颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行四、五、六、七版)》[9-12]及陕西省《新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗方案(试行第二版)》[13]，结合咸阳地区COVID-19特征拟定了针对性较强的中医治疗策略(或称为方案)，在该方案的干预下，17例中除1例因年龄较大、病情严重转院外，其余16例均治愈。

3.1早期截断，防止传变 传染速、变化快是本病的显著特点，在其治疗过程中，抓住病机传变的特点和病理变化本质，及时采用行之有效的治疗方法，防止疾病突变是极为重要的，也是为进一步治疗争取时间的重要保障[14]。COVID-19应及早截断，以逐邪为第一要务，治疗上可采用解毒、祛湿、泻下、通阳等多种方法，尽可能地阻止其传变，正如《温疫论》言：“大凡客邪贵乎早逐……病人不至危殆……欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”

3.2三因制宜，灵活加减 中医治疗讲究“因时、因地、因人”制宜[15-16]。在诊疗过程中既要把握COVID-19的共性特征，体现中医治疗的原则性，亦要注重其时间、地域和个性特征而施治。COVID-19发生在冬季，本病初起多表现为恶寒发热的肺卫表证，用药应以辛凉类为主，此为因时制宜。咸阳地区位于东经107°38′至109°10′，北纬34°11′至35°32′之间，系高原之川地，2019年年底至2020年春的总体气候偏旱，但由于近年引流黄河之水灌溉和井水的开发利用，与往年相比，燥湿相兼。故治疗中应处理好燥与湿的关系，常佐以玄参、麦门冬、沙参等药以滋阴润燥，佐以藿香、苍术、白术等药以燥湿健脾，此为因地制宜。我们在治疗过程中，还针对不同年龄阶段和体质特点用药，如体质偏虚弱者，治疗上佐以益气扶正之中药，如黄芪、党参等；体质偏热者，治疗上佐以清火、生津之中药，如北沙参、菊花等。此外，因老年人脏腑功能偏弱，正气偏虚，故病多呈现虚实夹杂之象，治疗以攻补兼施为法[17]，同时也应关注其基础疾病的治疗，以防其病情恶化，从而突出了因人制宜的原则。

3.3分期而论，分证而治 我们对COVID-19制定的治疗方案重点是辨证论治。临床中根据患者不同的症情，症、舌、脉合参进行中医辨证，随之给予个体化治疗方案。将COVID-19分为6证(湿毒郁肺证、疫毒闭肺证、气营两燔证、内闭外脱证、肺脾气虚证、气阴两虚证)论治，做到了分期而论，分证而治。

3.4固护正气，惯穿全程 《灵枢·百病始生》曰：“盖无虚，故邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相德，乃客其形。”明确指出人体正气不足，则邪毒趁虚而入，疾病乃发[18]，说明固护正气至关重要。从辨证而言，寒湿郁肺、疫毒闭肺可兼脾失健运，治疗上佐以益气健脾之品，如黄芪、党参、炒白术等。气营两燔、内闭外脱兼有正损欲脱，故在祛邪开闭的同时佐以扶正防脱之品，如人参、附子、肉桂等；疫毒闭肺、气营两燔可兼有气阴两伤，故在治疗时佐以益气养阴之品，如西洋参、天冬、麦冬等；肺脾气虚、气阴两虚型中正气已虚，邪将尽，应在扶正的同时勿忘清除余邪，正合叶天士“恐炉烟虽熄，灰中有火”之意。

3.5调畅情志，治神动形 在COVID-19的影响下，患者多有焦虑、悲伤、抑郁等异常情绪，这些情绪表现均不利于治疗和康复[19、20]。正所谓“形为神之体，神为形之主”。疫邪不仅损害形体，又可导致情志异常，反过来情志异常又会进一步加重形体损伤。故我们在治病的同时注重心理的调节，用医生语言疏导法结合患者适宜运动以及静坐、静卧法等自我调解法，安神定志，调畅情绪，清净精神；在治疗方药中加入柴胡、郁金、香附等疏肝解郁，理气安神之品。有的患者还给以针灸、推拿等方法调理情志，以达“精神内守”之状态。

3.6出院指导，愈后防复 根据国家卫建委和陕西卫健委的要求，我们对出院的患者坚持定期随访(2周、4周)，了解患者预后情况，指导其康复。临床中发现大多患者在痊愈之初，气阴尚不能完全恢复，亦存在正虚邪恋之状，易受外界环境和生活起居的影响而复发，故在出院时给予相关指导。饮食上不宜过量、忌辛辣油腻刺激食物、忌过食海腥、生冷以及难以消化的食物。正如章虚谷曰：“因食助气，则两热相合而复炽，故食肉病必复发，多食谷则邪遗留，必淹缠难愈。故当戒口，清淡稀粥渐为调养也。”药物上根据患者现有症状辨证遣药[21]；生活上注意保暖和情志调畅。

4 小结

中医治疫实有上千年的历史，积累了大量宝贵经验。在COVID-19流行的新形势之下，只有充分发挥中医药在其治疗中的优势，才能取得较好的临床疗效。本文对陕西咸阳地区17例COVID-19患者的诊治进行了探索和规律总结，本病的临床特征是以寒、湿、燥相杂的疫毒为病，湿邪贯穿始终，病型以普通为主，在中西医治疗中中医应尽早介入，分期辨证，并结合“三因制宜”、扶助正气而施治，收到了良好的临床效果，对今后该病的治疗具有启发和借鉴意义。