腹腔镜全子宫切除术对患者术后盆底肌力影响的探讨

祁云霞 程晓伟 候岩峰 承莉 徐旦丹

（常州市第四人民医院妇产科 江苏 常州 213032）

全子宫切除术是治疗妇科子宫疾病的常用方法，其中TAH 为传统术式，随着微创医学技术的发展，TLH 凭借其易于操作、手术创伤小、安全性高等优点而逐渐被妇产科医生及患者接受[1]。然而任何全子宫切除术式对盆底解剖结构均形成破坏，并可造成盆底肌力减弱，出现压力性尿失禁，导致盆底功能的障碍。本研究旨在探讨TAH 和TLH 对盆底肌力的影响，现将结果报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年5 月—2019 年1 月在我院进行全子宫切除术的患者103 例。所有患者均在术前经细胞学检查或阴道镜检查排除了子宫恶性病变，并均适用于子宫良性病变全子宫切除术的治疗方案。本研究按手术方式的不同将患者分为行TAH 的对照组54 例，年龄44 ～57 岁，平均（51.38±5.42）岁，其中术前已绝经42 例，未绝经12 例，子宫肌瘤44 例，子宫腺肌症10 例。行TLH 的观察组49 例，年龄43 ～58 岁，平均（50.26±5.88）岁，其中术前已绝经36 例，未绝经者13 例，子宫肌瘤38 例，子宫腺肌症11 例。排除（1）术前存在盆底肌力异常和尿失禁的患者；（2）既往精神疾病史的。两组年龄、疾病程度、疾病类型、孕产次、剖宫产史、子宫体积等一般资料差异均无统计学意义（P ＞0.05），均签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采用传统TAH：常规切开腹壁，探查盆腔，了解子宫病变情况，依次切断子宫圆韧带、输卵管近宫端、卵巢韧带、阔韧带、子宫骶骨韧带、主韧带等，推开膀胱、直肠并剥离子宫，随后将子宫与阴道沿穹窿环状切断，取出子宫，仔细缝扎断端，术中注意防止误伤输尿管和膀胱。观察组采用TLH，手术时需在脐孔、麦氏点、反麦氏点、左下腹脐孔与反麦氏点之间切开4个操作孔，其余手术操作步骤与TAH 完全等同，只是手术操作完全在腹腔镜下完成，游离的子宫最后经阴道取出。电凝器是基本的手术器械。

1.3 观察指标

术前和术后12 个月均采用手诊法进行盆底肌力分级[2]比较，盆底肌力分为0 ～Ⅴ级：0 级，患者尽力收缩并松弛阴道肌肉时，检查者手指未感受阴道肌力活动；Ⅰ级，患者尽力收缩并松弛阴道肌肉时，检查者手指能感受到阴道肌肉震颤；Ⅱ级，患者尽力收缩并松弛阴道肌肉，检查者手指能感受到阴道肌肉不全收缩，每次持续时间2s，重复2 次；Ⅲ级，患者尽力收缩并松弛阴道肌肉，阴道肌肉完全收缩，每次可持续3s，重复3 次，无抵抗；Ⅳ级，患者尽力收缩并松弛阴道肌肉，阴道完全收缩，每次可持续4s，重复4 次，有轻微对抗；Ⅴ级，患者尽力收缩并松弛阴道肌肉，阴道完全收缩，每次可持续5s 以上，重复5 次，具有持续抵抗，由此可见等级越高表明盆底肌肉力量越强。1h尿垫试验质量评估两组压力性尿失禁情况：轻度：0 ～2g；中度：3 ～10g；重度：11 ～50g；极重度：＞50g。运用PFIQ-7 问卷[3]评价两组盆底功能状况，包括盆腔器官脱垂评价、排尿评价、结直肠评价3 个方面，得分越高表示患者盆底功能障碍越严重。

1.4 统计学分析

采用SPSS20.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用（±s）表示，t 检验，计数资料应用（%）表示，χ2检验，P ＜0.05 差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术前后盆底肌力和盆底功能比较

术前两组盆底肌力、盆底功能差异不显著（P ＞0.05）；术后12 个月盆底肌力、盆底功能均下降，观察组手检盆底肌力评级显著优于对照组（P ＜0.05），且盆底功能PFIQ-7 问卷评分显著差于对照组（P ＜0.05），见表1。

表1 两组手术前后盆底肌力、盆底功能比较（±s）

表1 两组手术前后盆底肌力、盆底功能比较（±s）

注：a 表示手术前后比较（P ＜0.05）。

组别n手检盆底肌力（级）PFIQ-7 问卷评分（分）手术前术后12 个月手术前术后12 个月观察组494.13±0.56 3.76±0.72a9.03±3.49 21.36±4.55a对照组544.20±0.58 3.41±0.69a8.89±3.51 26.48±5.03a t-0.62182.51830.20275.3975 P-0.53550.01340.83980.0001

2.2 两组尿失禁发生情况比较

对照组尿失禁的总发生率显著高于观察组（P ＜0.05），见表2。

表2 两组尿失禁发生情况比较（例）

3.讨论

子宫切除术是世界上第二大常见手术，更是妇产科最常见的手术之一，可有效治疗良性子宫病变，据统计50%以上的全子宫切除术病例是子宫肌瘤、子宫腺肌症等子宫良性病变[4]。有报道指出，任何形式的全子宫切除术均会对盆底结构和功能造成破坏，而不同术式对盆底的破坏程度却有所不同[5]。因此，选择合适的手术方式，可最大限度的减少对盆底肌力的影响。

整体理论认为女性盆底器官、神经、肌肉、韧带不仅具有各自的解剖功能和作用，同时又相互关联，共同维持器官形态稳定，并调节膀胱、尿道和肛门的生理功能[6]。而全子宫切除术对患者的盆底结构及其物理力学支持组织造成了破坏，导致盆底肌力下降，加之盆底神经的损伤及骨盆和腹压方向的改变共同影响了膀胱逼尿肌，致使术后很容易发生压力性尿失禁[7]，最终形成盆底功能障碍。

传统的TAH 具有手术视野清晰、操作方便、不受盆腔黏连以及肿瘤性质影响等方面优点，然而该术式为开腹手术，对人体盆底肌力创伤大、损害显著、术后并发症多、恢复慢，这严重影响了患者手术获益，一般盆腔粘连严重、子宫恶性变以及巨大子宫的患者采用该术式较多[8]。随着医学技术的进步，微创理念越来越受到妇产科的青睐，TLH 作为一种微创手术方式，较传统TAH 具备以下优势（1）腹腔镜可将视野放大数倍，能够更清楚的看到并清除各种病变，同时腔镜对子宫动脉及其各韧带组织结构的局部放大，有效减免了术中对相关神经、血管、韧带等的损伤，降低了阴道和盆底肌肉力量减弱的发生；（2）镜下通过双极电凝术切断韧带及子宫动脉和静脉，并在子宫血管完全封闭、子宫变色后进行子宫切除，出血量较少。孙光宇[9]研究报道，TLH 可降低患者尿失禁的发生率，减小对骨盆肌力的影响，提高治疗效果。朱虹等[10]研究认为，不同方式的全子宫切除术对女性盆底肌力和功能均有影响，且TAH 较TLH 的影响大。以上研究结果与本研究一致。

TLH 不仅可以减少对盆底肌力和盆底功能的损害，降低压力性尿失禁的发生率，且安全性较好，子宫切除术时可作为首选，值得临床应用。