邓铁涛教授“五脏相关论”治疗经皮冠脉介入术后胸痛经验

杨昌河 刘泽银, 苏子昂 陈小光

1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510006；2.广东省中医院心血管科，广东广州 510120

经皮冠脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病的重要有创治疗手段，由于其具有疗效确切及微创等优点，且得益于近年来胸痛中心建设、国家“分级诊疗”等改革的有效实施，PCI 得以迅猛发展并得到极大普及。而PCI 治疗后胸痛高发，影响患者的生存质量及预后。单纯西医治疗效果欠佳，中医辨证论治有独特优势。临床中需充分发挥中西医的各自优势，为患者提供最佳治疗方案。首届国医大师邓铁涛教授是当代著名中医学大家、中国第一批非物质文化遗产“中医诊法”（Ⅸ-2）传承人、岭南邓氏内科流派学术带头人。在长年的临床实践中，提出了“寒温统一、五脏相关、心脾相关”等学说，其“五脏相关论”治疗心系疾病取得良好效果，该学术思想得到广东省中医院心血管科传承并广泛运用，这其中，PCI后胸痛的治疗也颇具特色。笔者有幸参与学习，现将该经验介绍如下：

1 邓铁涛教授“五脏相关论”

在中医学的发展过程中，有颇多“假哲理以言医道”的模式[1]，是中医理论的特色之一。邓铁涛教授认为，随着实践的不断发展，相较于传统五行学说，“五脏相关论”更为直接且更为符合临床实际。因而，将肝、心、脾、肺、肾五脏为核心的脏腑之间多维联系归纳称之为“五脏相关”[2]。在黄帝内经中即有论述，如《素问·经脉别论》言：“以夜行则喘出于肾，淫气病肺；有所堕恐，喘出于肝，淫气害脾；有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心。”《素问·玉机真脏论》则言：“五脏相通，移皆有次。”表明了五脏生理上的相互联系。《素问·气厥论》则论述了五脏病理上的息息相关，即所谓的“五脏寒热相移”：肾移寒于肝，痈肿少气；脾移寒于肝，痈肿筋挛……肾移热于脾，传为虚，肠澼死，不可治。再加上经络之间的相互延续，经别的表里相合，经筋、皮部的内外相应等，脏与脏、脏与腑、脏腑各系统、脏腑与外界组成了一个人体调节自身稳态的巨系统。他们之间的联系也让通过“两两相关”“一多相关”的子系统调控治疗疾病成为了可能。有部分学者将邓铁涛教授“五脏相关论”初步分解为心脾、肝脾、脾肾、肝肾、肺脾两两相关的系统进行研究，并取得了一定的成效[3-4]。在临床实践中，运用“心脾相关”理论治疗心系疾病取得较好疗效[5-8]，在PCI 后胸痛的治疗中亦独具特色。

2 PCI 后胸痛

随着经济社会的快速发展及生活方式的改变，冠心病的发病率逐年升高，而作为冠心病重要有创治疗手段的PCI 也得到了迅猛发展。在2017 年，我国大陆地区PCI 治疗病例增长率为13%，PCI 治疗总例数为753 142 例[9-10]。PCI 治疗能及时挽救患者生命，缓解患者症状及改善预后。然而，有学者指出，约50%的患者在术后出现不同程度的胸痛[11-12]。有研究则在PCI 治疗后的长期随访中发现，术后第7 年胸痛发生率在10%左右[13]。西医认为其病因有精神紧张、机械刺激、支架反应等非缺血性因素以及慢血流、支架内血栓、血运重建不完全等缺血性因素两大类[14-16]。其病因较广，因此单纯西医治疗效果欠满意，结合中医药治疗效果更好。

3 病机要点

3.1 基本病机

胸痛一症属于内经“心痛”“心痹”等范畴。《灵枢·本藏》中虽有“肺大则多饮，善病胸痹”之言，与仲景所言之胸痹不同，本篇不做讨论。与目前大多数医家认识一致，邓铁涛教授认为，冠心病之基本病机在于本虚标实[17-18]。结合《金匮真言论》“背为阳，阳中之阳，心也”、《玉机真脏论》“夏脉者心也，南方火也，万物之所以盛长也，故其气来盛去衰”，邓铁涛教授认为，心属火，为阳中之阳，心搏停止，则神机化灭，故在心脏系统疾病中，阳气为其主要方面，轻则为气虚见证，重则有阳虚寒凝甚或阳气暴脱之危。在标实方面，结合临床，以痰证、瘀证为多，多痰瘀并见。

3.2 病理变化

论及虚实的先后顺序，邓铁涛教授进一步明确，先有虚，然后有实。本病多发于中老年患者，或脑力劳动之人，精气耗伤，故多见虚证，气虚无以行血，则见血瘀，或因脾阳不足，饮食不节，酿生痰浊，痰浊、血瘀加重气虚、阳虚，本虚与标实相互促进，直至重病。究其根源，本虚为先，这也与《灵枢·口问》所谓“邪之所在，皆为不足……下气不足，则乃为痿厥心悗”的说法相合。

3.3 病因病机

PCI 后胸痛基本病机为本虚标实，邓铁涛教授强调，所谓本虚，指全身之虚，痰瘀也并非专指心脏，只因冠心病病位在心，以心虚邪实为矛盾的主要方面，虽症见胸痛，却并非病症全部。PCI 作为一种有创治疗手段，所谓“血实者，宜决之”，属于中医理论的“祛邪法”。然而，此法为局部之祛邪，并未改变患者全身本虚标实的状态。因此，邓铁涛教授明确，PCI 后胸痛应紧抓整体的本虚标实这一基本病机。基本病机确定，具体情况则有四：其一，局部邪胜而未尽，“不通则痛”；其二，祛邪而伤正，气血不和，“不荣则痛”；其三，金刃所伤，损伤局部，心虚则脏腑平衡破坏，受他脏影响（如“肝移寒于心，狂隔中”等）；其四，局部邪虽暂去，却因整体病态，再次聚集于心，使心之矛盾突出，再次发病。在治疗上，邓铁涛教授则主张缓急有次、五脏相关、整体调节、内治外治并举的治疗方式。

4 治疗经验

4.1 急症胸痛

《素问·标本病传篇》有云：“夫病传者心病，先心痛……五日闭塞不通，身痛体重，三日不已死。”又云：“病发而不足，标而本之，先治其标，后治其本。”邓铁涛教授认为，术后胸痛剧烈，多为正虚而邪气独胜于内，以痰瘀内阻为主要矛盾，兼有虚证。在治疗上，在不排斥现代治疗方法的同时，邓铁涛教授呼吁积极实行“中医急诊术”[19]，主张予急服五灵止痛散（蒲黄、五灵脂、冰片等分为末，口服或舌下服），取失笑散“治心腹一切诸痛”，合用辛香走窜之冰片，开瘀闭而止痛；痛甚者，亦可加云南白药之保险子及田七末[20]。以痰证为主者，用礞石滚痰丸。胸痛而四肢厥冷，颇有阳脱之危者，急用独参汤、四逆加人参汤等。外治方面，创立冠心止痛贴（川芎、冰片等），外治于心俞、膻中、虚里等穴，取得了良好效果[21]。而胸痛见厥证者，邓铁涛教授主张用“点舌法”开窍醒神，用温病三宝、苏合香丸或含有冰片、麝香等丸散点舌[22]。这也就是《灵枢·五邪》所说的“邪在心，则病心痛，喜悲，时眩仆，视有余不足而调其枢也”。

4.2 非急症胸痛

4.2.1 基本治则 《黄帝内经·厥病》有云：“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也，取之大都、太白……厥心痛，痛如以锥针刺其心，心痛甚者，脾心痛也……色苍苍如死状，终日不得太息，肝心痛也……卧若徒居，心痛间，动作，痛益甚，色不变，肺心痛也，取之鱼际、太渊。”《难经·第六十难》则说：“其五脏相干，名厥心痛。”论及五脏皆可致心痛。《素问·缪刺论》又有邪客经络而心痛的说法：“邪客于足少阴之络，令人卒心痛，暴胀，胸胁支满。”邓铁涛教授认为，PCI 后胸痛虽病程不一，病因多端，但其病机总不离“本虚标实”“五脏相关”的基本框架，治疗要点则在于以心为主，依五脏特点的不同进行调节，尤以调脾治心为要。在分型方面，邓铁涛教授主张分型不宜太杂，抓住一两个主型，其余做兼证处理[23]。

4.2.2 本虚治法 回归具体治疗，补益之法多用在术后初期，此时气血不和为主证，临床表现以虚证为主，虚则以心气、心阳、心脾两虚、肝脾不和、心肾不交为多，故应补多泻少，却不可纯补不泻，宜酌加豁痰祛瘀之药。治宜四君子汤合用温胆汤。气虚者，重用黄芪，可至60～120 g，结合岭南地区特性，邓铁涛教授善用广东地区五爪龙代黄芪；气虚甚者，可另用高丽参、吉林参煎服；偏血虚，用当归补血汤加淮山枸杞等，补阴多以生脉散加沙参、玉竹、二至丸等，此补之常法。至于阳虚一证，邓铁涛教授认为“壮火食气”，不可久服肉桂、附子之类，多以通为补，通过治标实现。

4.2.3 标实治法 治标则在痰与瘀，所谓“诸湿肿满，皆属于脾”，崇尚益气除痰、调脾护心法，补泻合用，以温胆汤化裁而得验方。具体为去原方最重的生姜以减其“温胆”之功，加党参益气，再者，枳实易枳壳，橘红易陈皮，使理气不破气、不伤阴。全方平和而补泻兼施，邓铁涛教授认为可长服久服。偏于瘀者，则加田七末、豨莶草或失笑散，瘀重者可用血府逐瘀汤，偏于痰则加山楂、首乌或导痰汤，亦可用瓜蒌薤白半夏汤，此治标之法，随证灵活运用，总不离乎益气除痰总则。值得注意的是，治标而虚证不显时，邓铁涛教授用参多不超过18 g，以防本末倒置。

五脏各有特点，治疗亦可各有侧重，肝旺者，加草决明、钩藤、赭石、牛膝，或用邓铁涛教授赭决七物汤；肾阳虚者，亦可用肾气丸；肝肾阴虚者，可用邓铁涛教授肝肾双补汤；偏于肺虚，则用炙甘草汤、六君子汤等，各随证治之，不再赘述。此外，邓铁涛教授强调无论外治、内治之法，根源仍在于其身之虚，皆应注重整体调节，树立“治未病”思想[24-25]，邓铁涛教授本人也是这样实践的。而在PCI 治疗后胸痛的患者中，除去医疗手段外，仍可通过规律的饮食、作息，适度运动、呼吸吐纳以及八段锦[26]、太极拳等养生运动提高自身抗病能力。

5 典型病例

患者，男，51 岁，2014 年3 月19 日因“反复胸闷痛1 月余，加重5 h”入住广东省中医院，患者胸痛彻背，疼痛剧烈，伴气促，烦躁。查心电图提示下壁导联ST 段抬高，经绿色通道送介入室行急诊PCI 治疗，术中完善冠脉造影提示右冠近中段完全闭塞，前降支中段狭窄约为60%，回旋支中远段狭窄为50%～60%，于右冠植入药物洗脱支架2 枚。术后患者胸痛即缓解，规律服用阿司匹林、氯吡格雷、琥珀酸美托洛尔等药物治疗。但患者胸闷痛反复，术后2 d 内复查心电图ST 段回落，心肌酶逐步下降，舌下含服硝酸甘油后可稍缓解。考虑患者术后胸痛缓解后再反复，结合临床，排除再梗可能，遂请邓铁涛教授会诊。刻下见：心前区疼痛，疼痛部位与术前不同，精神疲倦，时时欲睡，心悸，气短，活动后加重，以夜间为主，伴咳嗽，咳白痰，可平卧，四肢偏凉，纳眠欠佳，舌体淡暗，边有齿痕，舌下络脉迂曲，苔白腻，脉沉细，尺脉重按无力。中医诊断：胸痹（阳虚痰瘀阻络）。先服吉林参6 g（另炖），合蒲黄5 g、五灵脂5 g、冰片0.5 g 冲服。后予处方：熟附子6 g、橘红6 g、法半夏10 g、竹茹10 g、枳壳6 g、茯苓12 g、炙甘草5 g、党参15 g、丹参12 g、毛冬青15 g。服本方3 剂后患者无胸痛，不必服用硝酸甘油，仍偶有胸闷，舌暗红，苔白微腻，脉沉。予改橘红6 g、法半夏6 g、竹茹10 g、枳壳6 g、茯苓12 g、炙甘草5 g、党参15 g、五爪龙30 g、丹参12 g、稀莶草10 g，服用7 d后诸症好转明显，嘱坚持服用1 个月。

按语：本案患者为PCI 治疗后，阳虚兼有气虚，加之痰瘀阻于心脉。胸痛虽不剧烈，但患者胸痛频发，需服硝酸甘油方可缓解，考虑患者阳气不振，气虚推动无力，宜先治其标，予吉林参大补元气，配五灵止痛散之蒲黄、五灵脂活血化瘀，冰片辛香宣通，三药相合，功专活血化瘀，辛通开闭以治标；此治标之法虽可恢复胸中阳气，但不宜久服，需标本同治以长治。查其鼻准色黑，尺脉弱，四肢厥冷，《素问·脏气法时论》指出所谓“心病者，日中慧，夜半甚，平旦静”，《金匮要略》言“阳微阴弦，即胸痹而痛”，加之患者夜间加重，皆与阳气不足相关。故治以附子、半夏为君，附子振奋阳气以治本，半夏除痰以治标，两者补泻相合，共为君药，配党参益气，枳壳、橘红理气除痰为臣，是为“益气除痰”之法，而痰瘀常互为因果，加丹参、毛冬青活血通络，用竹茹反佐诸药之燥，配茯苓、炙甘草顾护中州脾胃，取“心脾同治”之意。二诊患者症状好转，纳眠改善，阳虚症状缓解，乃因“壮火食气”，桂附之品不可久服，去附子之温燥，去毛冬青，半夏减量以减治标之力，加五爪龙益气，豨莶草祛湿通络，性味平和，可久服以达祛邪扶正之功。

6 小结

PCI 是冠心病重要的有创治疗手段，术后胸痛原因繁杂，单纯西医治疗效果欠佳。邓铁涛教授“五脏相关论”是基于五行学说发展而来，提倡“治一脏以调四脏，调四脏以治一脏”的整体治疗理念，用于治疗PCI后胸痛效果确切。邓铁涛教授明确本病本虚标实、先虚后实的病机特点，倡导中医急诊术治疗急症、五脏相关、调脾治心、痰瘀并疗的治疗特色，宣扬内外治并举、防治病同重的理念，并创立众多经验方指导临床，颇有成效。