化学染色联合蓝激光放大内镜对食管早期癌性病变的诊断价值

花海洋， 蒋海森， 郝 欣*， 李常洲， 孙志欣，李建辉， 王海军， 李秀娟， 付爱琳， 齐 静

(1.河北省承德市中心医院消化内科， 河 北 承德 067000 2.承德医学院附属医院老年病科， 河 北 承德 067000 3.内蒙古赤峰市医院消化内科， 内蒙古 赤峰 024000)

早期发现、早期诊断、早期治疗是食管癌患者预后的关键。但早期食管癌很少引起患者甚至医生的主观症状警觉，导致临床早期诊断困难[1]。许多癌前病变及早期食管癌在内镜下往往没有特征性表现，主要表现为局部充血、浅表糜烂、黏膜浅表病变粗糙不等，常规内窥镜检查容易漏诊，有研究表明[2]，食管癌前病变内镜漏诊率高，甚至有报道可达40%。因此，临床医生需要找到更为准确的诊断方法。近年来染色内镜和放大内镜的应用显著提高了食管癌性病变的诊断水平[3]。蓝激光放大内镜是富士公司近年研究出的放大内镜具有WLE、BLI、BLI-bright、LCI四种模式，比普通放大内镜更有优势[4]。本文将探讨蓝激光放大内镜、碘染色和蓝激光放大与碘染色相结合三种方式对食管早期癌性病变的诊断价值比较，意在探讨该方式为临床提供的诊断价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选取2017年5月至2019年5月期间在我院行内窥镜检查的可疑食管病变的患者100例，共138个病灶，其中男性患者55例，女性患者45例，年龄为36～69岁，平均年龄为(50.8±6.9)岁，所有患者均自愿接受本研究，签署相关知情同意书。排除标准为：①淋巴结转移、肌层浸润及远处转移患者；②严重心脏病，心力衰竭；③重症呼吸道疾病，呼吸困难，哮喘持续状态;④咽后壁脓肿，严重脊柱畸形，或主动脉瘤患者;⑤身体虚弱不能接受内镜检查，或难以镇静自控者；⑥上消化道腐蚀性炎症急性期，或疑为上消化造穿孔者；⑦大量腹水、严重腹胀或有重度食管静脉曲张者；⑧妊娠者；⑨有严重出血倾向者；⑩对本次研究采用的试剂有过敏反应患者。主要试剂：碘染色采用浓度为1.2～1.5%卢戈氏碘制剂，现配现用；主要仪器：LASEREO系统(光源:LL-4450;主机:VP-4450HD;使用内镜:EG-L590ZW;显示器:Radiance 24 inch)。主要器材：喷洒管，型号WF-1816PB，购置于上海威尔逊光电仪器有限公司。活检钳：型号AMHBFG2.4×1800，购置于安瑞医疗器械公司。

1.2方法:按照上消化道癌机会性筛查早诊早治项目技术方案,由具有3年以上胃镜操作经验的医师进行胃镜检查。检查流程为：患者于检查12h前禁食，于检查4h前禁水并于检查前30min口服去粘液去泡溶液50mL，检查前10min口服麻醉剂盐酸利多卡因胶浆。病人取左侧卧位，应用蓝激光放大内镜从食管入口到食管胃交界线处，仔细观察全食管粘膜，检查发现病变时应详细记录病变的个数、部位、范围、边界、表面形态等，详细记录并拍照记录。检查过程如有粘液和气泡应及时用去清水或粘液去泡水冲洗后重新观察。并切换到放大内镜仔细观察病变表面微观结构和上皮乳头内毛细血管袢的形态及病变边界，并拍照记录。然后对食管进行碘染色，具体方法：由齿状线到食管上段距门齿20厘米范围内食管进行1.2～1.5%卢戈氏液染色，并仔细观察食管黏膜染色情况，如果染色不清者，可再注入10mL碘液，强化染色，染色后吸净食管及胃内残留的碘液。最后对食管可疑病变逐一病理活检，取材部位及块数根据病灶大小数目而定。检查完毕后将三种检查方式的图片汇总于计算机，由计算机随机抽取图像，由3位工作5年以上、工作经验丰富且熟练掌握放大内镜技术及染色技术的内镜医师，根据读图对病变作出镜下诊断并记录；为了便于后续进行统计学分析，该研究限定的诊断只包含3种食管病变即慢性食管炎、低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变/早期食管癌，余病变类型均予以排除。

1.3诊断标准:染色内镜诊断标准：I级为边界清楚,不着色区域明显，病变有凹陷或隆起感，考虑高瘤或癌;Ⅱ级为边界清楚但不着色区域色淡，考虑低瘤;Ⅲ级为边界不清且不着色区域颜色较淡，考虑慢性炎症[5]，见图1。放大内镜诊断指标根据日本癌症协会有马分型进行病变诊断：IPCL I型为正常食管黏膜；IPCLⅡ型为食管炎、Ⅲ型为低级别上皮内瘤变，IPCL IV型为高级别上皮内瘤变，IPCL V型为食管癌[6]，见图2。病理诊断标准：依据2019年WHO食管癌性病变病理诊断标准，由承德市中心医院具有3年以上工作经验的2位病理医师共同做出诊断。本研究慢性炎症及低级别上皮内瘤变，归列为非癌性病变，高级别上皮内瘤变及早期食管癌归列为癌性病变。

1.4统计学方法:应用SPSS23.0对数据结果进行Kappa一致性检验，配对卡方的McNemar检验，采用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、Youden指数进行真实性评价。较采用配对卡方的McNemar检验和Kappa检验,Kappa值≥0.75为一致性好,0.4≤Kappa值<0.75为一致性较好，Kappa值<0.4为一致性较差。采用灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及Youden指数行真实性评价。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.13种检查方式对3种类型食管病变的诊断一致性:染色内镜对3种类型食管病变的镜下诊断与病理诊断一致性较好(0.4≤Kappa值<0.75),蓝激光放大内镜对3种类型食管病变的镜下诊断与病理诊断一致性较好(0.4≤Kappa值<0.75)，而蓝激光放大联合碘染色方式的一致性好(Kappa值≥0.75),见表1。

表1 3种检查方式对两种食管内膜病变的诊断与病理诊断的一致性(n)

图1 A为碘染色I级，B为碘染色Ⅱ级，C为碘染色Ⅲ级

图2 D为IPCL Ⅱ型，E为IPCL Ⅲ型，F为IPCL Ⅳ型，G为IPCL Ⅴ型

2.23种检查方式对食管癌性病变、非癌性病变的诊断一致性：染色内镜对食管癌性病变、非癌性病变的镜下诊断与病理诊断一致性较好(0.4≤Kappa值<0.75，P<0.05)，蓝激光放大内镜方式的镜下诊断与病理诊断一致性较好(0.4≤Kappa值<0.75,P<0.05)，蓝激光放大联合碘染色方式的镜下诊断与病理诊断一致性好(Kappa值≥0.75,P<0.05),见表2。

表2 3种检查方式对两种食管癌性病变非癌性病变的诊断一致性比较(n)

2.33种检查方式对食管癌性病变、非癌性病变诊断的灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、Youden指数:采用蓝激光放大内镜方法及碘染色法对食管癌性病变、非癌性病变诊断的灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、Youden指数相近，且低于采用蓝激光放大联合碘染色方法对食管癌性病变、非癌性病变诊断的灵敏度、特异度、阴性预测值、阳性预测值、Youden指数，见表3。

表3 3种检查方式对食管癌性病变非癌性病变诊断的灵敏度特异度阴性预测值阳性预测值Youden指数比较

3 讨 论

食管癌是临床上发病率非常高的恶性肿瘤之一[7]，其发病年龄多在40岁以后，男性多于女性。全球每年约有30万人死于食管癌，而各国的发病率和死亡率差别很大。我国是食管癌高发国家之一[8]，但令人遗憾的是，我国食管癌的早期诊断和治疗率却远远落后于日韩等国家。这与早期食管病变症状隐匿、内镜筛查技术不完善均相关。为提高我国早期食管癌性病变的诊断和治疗率，进一步规范内镜检查策略至关重要。

蓝色激光成像技术是最新的内窥镜成像技术,有别于传统的卤素或氙气光源,首次利用激光光源,通过调整两个激光发射强度,实现窄带观察同时保持明亮度，并波长450nm的激光束具有更强的黏膜穿透性[9]。其包括白光、LCI、BLI-bright和BLI等多种观察模式，在白光观察的基础上可以得到更多的明亮,清晰、深刻的蓝激光黏膜微表面及微血管的观察图像[10]。

染色内镜是食管早期癌性病变最常用的较为传统的检查方法[11]。染色内镜是在常规内镜检查的基础上，辅助色素的使用，使病变的形态和范围更加清晰，从而提高视觉识别能力，从而获得有针对性的资料，提高病变检出率的方法。卢戈氏碘溶液是诊断食管癌常用的色素之一[12]。成熟的非角化鳞状上皮富含糖原，糖原与细胞代谢密切相关，利用碘与细胞内糖原的结合反应可以反应出细胞的代谢情况[13]。食管癌细胞中糖原含量下降甚至消失，导致碘不着色，非典型增生灶内糖原含量降低，呈不同程度的轻度染色[14]。

本研究利用蓝激光放大内镜强大的发现病变的能力结合碘液染色勾勒、突出病变的能力,探究两者结合能否进一步提高内镜对食管早期癌性病变的诊断率。由实验结果可知:对于食管早期癌性病变,蓝激光放大联合碘染色相比较单独蓝激光放大及单独碘染色具有更高的诊断准确率、一致性、灵敏度及特异度,相比单独采用蓝激光放大及单独采用碘染色检查方式,蓝激光放大内镜结合化学染色后黏膜表面的微结构及边界凸显得更清晰,提高了对黏膜表面微结构的辦别能力，更有利于检查者发现食管早期癌性病变,提示了临床胃镜检查时如果观察病变黏膜表面微结构不清晰或难以区分病变边界时,加用化学染色可能是一种较好的办法。本研究实验设计思路正确,理论依据充分,操作性强,观察效果可,具有一定的临床实用性。

目前临床上关于蓝激光放大内镜的研究尚处于不成熟阶段，由于蓝激光放大内镜是新一代的内镜系统,相关临床应用诊断价值需要更多临床印证。本研究从蓝激光放大内镜对食管早期癌性病变的诊断原理到化学染色的原理,都有足够的理论支持,操作过程严谨规范。然而，也存在一些现有条件无法避免的不足,比如,染色的控制、不同部位的病变操作者对染色的量及染色的时间很难做到一致,导致了染色效果的差异;蓝激光放大内镜对食管早期癌性病变的诊断依据充分，而对食管非癌性病变的诊断，最主要的还是依据传统内镜的诊断原理结合操作者个人的诊断经验，目前尚无较为统一的诊断标准规范，尚待进一步探索。本研究表明蓝激光放大与碘染色相结合组一致性好，灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、Youden指数高，对于食管早期癌性病变诊断率较蓝激光放大内镜及碘染色方法有一定优势，且临床可行性强。综上所述，蓝激光放大与碘染色相结合能一定程度提高早期食管癌性病变的诊断率。