颈后路单开门椎管成形术中门轴断裂相关原因分析及对临床疗效的影响

霍喜卫， 李东风， 胡成栋 ， 李彦飞， 王 飞， 王 瑞

(河北省邯郸市中心医院, 河北 邯郸 056001)

单开门椎管成形术是治疗脊髓型颈椎病的一种有效术式，根据“椎管扩容”原理，在椎板两侧开槽后，以症状轻侧为轴，重侧为门将椎板掀开，从而增加椎管的有效容积达到解除脊髓压迫的目的[1]。随着手术例数的增多，术中门轴断裂现象逐步引起了国内外专家的关注。秦德安等[2]通过分析单开门术后疗效不佳患者的临床资料，发现有2例为门轴骨折塌陷压迫神经根和脊髓导致；有国外学者借助CT扫描发现，门轴断裂不是罕见事件，发生断裂的椎板占到开门总节段数的56.8%[3,4]。由于开门的椎板在黄韧带的连接下形成一个整体，术中即使出现门轴断裂也不容易被发现，因此很难给予适当的补救措施。门轴断裂是否会影响术后疗效,现有文献未见详细报道。为此，笔者回顾性分析了214例接受单开门椎管成形术治疗的患者资料，根据门轴是否断裂进行分组，进而比较两组在临床疗效上存在的差异，并探讨门轴断裂的相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料:将2014年5月至2018年10月在邯郸市中心医院接受单开门椎管成形术治疗的214例脊髓型颈椎病患者纳入到研究中，术后第3天时行CT扫描，根据椎板门轴是否断裂将患者分为断裂组(58例)和完整组(156例)。纳入标准：①术后均接受颈椎CT扫描，门轴情况清晰易辨；②多节段受压(≥3节)的脊髓型颈椎病；③术后随访时间>12个月；④均签署知情同意书，表示愿意参加此实验。排除标准：①颈椎失稳或后凸畸形者；②合并胸椎管狭窄或腰椎管狭窄；③颈椎骨折、结核或肿瘤患者。两组患者在性别、年龄、病程、开门节段等方面比较无显著统计学差异，具有可比性(P均>0.05),见表1。本研究获得医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2手术方法:颈后正中切口，分离显露减压节段的棘突、椎板，3mm高速磨钻双侧开槽，门轴侧保留内侧皮质，切断头尾端椎板间黄韧带，将椎板缓慢掀开至35度～50度，选择合适长度的微型钛板支撑在开门侧椎板和侧块间，以6mm螺钉固定钛板，严密缝合伤口。

1.3影像学测量及骨密度测定:术后3d常规进行CT扫描，观察椎板开门角度、开门位置、门轴是否断裂。椎板开门角度：在横断面CT上，椎板外缘与门轴顶点连线的延长线与两侧关节突内侧缘连线所成的夹角(a)(图1～2)。开门位置用门轴距中线距离来判断，即门轴与两侧椎板顶点的距离。门轴断裂：椎板门轴处内外侧皮质缺损或内侧皮质不连续，伴或不伴椎板的移位、塌陷等[1]。以颈椎曲度指数(cervical curvature index，CCI)评估颈椎曲度变化情况[2]。采用双能X线骨密度仪(美国Hologic)检测腰部、髋部及股骨颈的骨密度，取三者的平均值作为最终测定结果。

1.4术后神经功能评价:采用日本矫形外科协会(Japanese Orthopaedic Association, JOA)脊髓功能评分表(17分法)对患者神经功能状态进行评估[2]；神经功能改善率=(术后JOA评分-术前JOA 评分)/(17-术前JOA评分)×100%。轴性症状：表现为颈部及肩背部的疼痛，其严重程度采用视觉模拟评分(Visual analogue scale, VAS)10分法进行评估。

2 结 果

术后CT扫描发现，两组在开门位置上比较无显著统计学差异(P>0.05)；断裂组的椎板开门角度显著大于完整组，而骨密度则显著低于完整组，差异均具有统计学意义(P均<0.05),见表2。术后两组患者的JOA评分较术前有显著升高，且维持至末次随访时差异有统计学意义(P<0.05)，神经功能恢复率组间比较无统计学差异(P>0.05)；两组患者的VAS评分均较术前有显著升高(P<0.05)，且术后不同时间点断裂组的分值明显高于完整组(P<0.05),见表3。术后两组患者的CCI均得到较好维持，手术前后比较无统计学差异(P>0.05)，不同时间点组间比较亦无统计学差异(P>0.05),见表2。

表2 两组患者影像学数据比较

图1 椎板开门角度为45.8度，门轴断裂并向椎管内塌陷，脊髓轻度受压(红箭头)。

图2 开门角度为35.5度，门轴皮质完整

3 讨 论

单开门椎管成形术中要想使椎板获得即刻稳定，首先需要足够强度内固定物的支撑和固定，另外还需门轴内侧皮质的完整。但随着手术例数的不断增加，术中发生门轴断裂的病例报道越来越多。李文庆等[5]报道了1例两节段门轴断裂伴椎板塌陷的患者，脊髓轻度受压但神经功能改善未受影响，遂未行翻修治疗；而秦德安等[2]报道的2例门轴断裂并塌陷的病例出现神经根和脊髓受损症状，遂再次手术将塌陷的椎板切除。而术后借助CT扫描，Chen等[3]发现有高达56.8%(163/283)的椎板在开门过程中门轴侧皮质完全断裂。在本研究中，所纳入的214例患者中有58例(27.1%)出现门轴断裂。由于椎板呈整体掀开，门轴断裂在术中不易被发现，且术后患者缺乏典型的临床症状，往往需要借助CT扫描才能发现皮质的断裂[6]；出现椎板塌陷的部分病例仍存在压迫颈脊髓的风险。因此，积极探寻导致椎板断裂的危险因素及如何处理断裂的椎板是应对这一问题的关键。

Hur等[7]通过研究发现，椎板的结构特点、门轴的开槽宽度、开门角度及开门位置与门轴断裂密切相关。而Lee等[4]则认为，开门位置与椎弓根距离过远(>1.9mm)是导致门轴断裂密的主要因素。从椎板的解剖结构来看，每个椎板的厚度和宽度都存在很大差异。有学者通过对人体标本进行测量发现，C5的椎板最薄(3.3mm)，C4和C5的椎板最窄(均为13.0mm)[8]；因此，在磨钻开槽的过程中，越薄越窄的椎板断裂的风险就越大。在本研究中，笔者通过组间数据比较发现，门轴断裂组的椎板开门角度显著大于完整组(44.6度 vs 38.3度)，而骨密度值则明显低于完整组(-2.4SD vs -1.9SD)，两组在开门位置上无显著差异。从生物力学上分析，椎板开门角度越大，门轴所承受的应力就越大，术中发生皮质断裂的几率就高[9]；而骨密度减低则预示着骨量减少及骨的脆性增加，在外力作用下出现骨折的风险增大[10]。虽然离侧块越近椎板的厚度越大，理论上出现门轴断裂的可能性就越低，但在临床操作中，开槽位置距侧块过近会增加开门的难度，反复的操作亦可增加门轴断裂的风险。

在本研究中，椎板开门后均给予微型钛板固定，术后两组患者的神经功能均较术前有显著升高，且断裂组在神经功能恢复率上与完整组无显著差异(62.5% vs 63.8%)；两组患者的CCI均得到较好维持，组间比较亦无统计学差异。微型钛板不仅具有良好的固定效果，还有强大的支撑作用，可以实现椎板的即刻稳定性，在维持颈椎稳定性、降低再关门及促进门轴融合等方面要显著优于丝线悬吊和锚钉悬吊[11]。笔者认为，在钛板的支撑固定下，椎板不易发生塌陷，从而保证了椎管的通畅性和神经功能恢复的显著性。有文献报道，单开门术后有轴性症状的发生率高达34.3%，且与椎板的固定方式、门轴融合情况及开门角度密切相关[12]。巩腾等[12]发现，钛板固定联合门轴侧植骨可以促进门轴的融合，并显著缩短轴性症状的病程。程真等[1]则认为，开门角度过大会增加轴性症状的发生率。在本研究中，术后两组患者的VAS评分均显著升高，但断裂组在术后不同时间点的分值均显著高于完整组，这说明门轴断裂亦是导致轴性症状的一个危险因素。笔者认为，断裂的门轴在颈椎活动时会产生微动，这样会刺激骨折断端周围的痛觉神经末梢放电，从而加重患者颈肩部的疼痛程度。

综上所述，门轴断裂与开门角度过大及骨密度减低密切相关，微型钛板的固定可以维持椎板的稳定性及促进门轴的融合，门轴断裂不会影响到神经功能恢复效果及颈椎曲度的维持，但会增加轴性疼痛的程度。