中医药治疗宫寒型不孕症的研究概况与思考

杨柯，李天禹

1.遵义医科大学，贵州 遵义 563000；2.遵义医科大学附属医院中医科，贵州 遵义 563000

不孕症指性生活正常、未采取任何避孕措施12个月后仍未能建立临床妊娠，或者由于夫妻一方或双方生育能力受损而未能使女方受孕为特征的疾病[1]。随着现代社会快速发展，生活习惯、社会竞争、环境污染、食品安全、疾病因素等问题增加了不孕症的发病率[2]，据分析，不孕症影响了全球15%的育龄夫妇[3-4]，全世界大约有1.86亿人以上患有不孕症[5]。在中国育龄夫妇中，不孕患病率为25%[6]。祖国医学认为不孕症妇女的常见病因有胞宫寒冷、肝气郁滞、肾精不足、脾气虚弱、痰湿内阻等，《中国医学百科全书·中医妇科学》将不孕的分型分为胞宫寒冷、脾肾虚损、肝肾不足、肝郁、痰湿五型，其中胞宫寒冷型不孕即宫寒型不孕症，是临床不孕症中一种发病率较高的证型[7-8]。宫寒型不孕症临床症状主要有畏寒肢冷、小腹寒冷、小腹疼痛、腰骶疼痛、性欲淡漠、面色苍白、小便清长、夜尿频多、大便稀溏、胎育不能等[9]。综宫寒型不孕症患病率高，亟待有效且统一的治疗，但目前该病病因病机未明、无统一且理想的治疗方法，发现中医药治疗该病有明显优势，本文就宫寒型不孕症的病因病机以及治疗进展等方面进行论述。

1 中医对宫寒型不孕症的研究

1.1 古医家对宫寒型不孕症的认识 宫寒属于中医学的概念，全称为“胞宫寒冷”，也称“子宫寒冷”。祖国医学对宫寒的研究早在两千多年前即有记载，最早可见于《神农本草经·上品》：“紫石英味甘温，主心腹咳逆邪气，补不足，女子风寒在子宫，绝孕十年无子，久服温中，轻身延年，生山谷”。继后诸多古医籍均有与“宫寒”相关的资料记载，如《金匮要略·妇人杂病篇》有“胞门寒伤，经络凝坚”的叙述，《傅青主女科·种子门》载有“妇女小腹少腹会阴冰冷为胞宫寒冷达到极端”之说，《素问·调经论》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，说明历代医家均对宫寒有较深入的认识和研究。

1.2 宫寒的病因病机 中医学认为“宫寒”与脾肾气虚、肝郁血瘀、痰湿内阻等因素有关，病因总结如下[10]：(1)体质因素—女子先天或后天体质偏寒，脾肾阳虚导致宫寒；(2)环境因素—久居湿、寒、冷环境或经常吹冷风，外来寒邪由表入里，招致宫寒；(3)饮食因素—寒凉食物损耗阳气、进入机体后内生寒邪，导致宫寒；(4)心理因素—情志抑郁，气滞血瘀，脾运失健，痰湿内生，经络阻滞，阳气失畅，导致宫寒。

1.3 宫寒不孕的病因病机 中国最早出现的文字—甲骨文卜辞中就已有关于生育方面的记载。据李良松考证：“在甲骨文中共收载有关怀孕与生育的卜辞1 000多片、3 000余条”[11]。后《周易》首次记载“不孕”之名，《神农本草经》有“绝孕”、“绝子”、“无子”之说，更有“女子风寒在子宫，绝孕十年无子”等关于宫寒不孕之载。《千金要方》有“全不产”、“断绪”之述，医家傅青主谈到女子胞宫寒冷不易受孕，描述了用“温胞饮”治疗宫寒不孕的方法。《金匮要略·妇人杂病篇》语：“亦主妇人少腹寒，久不受孕”，并记载了用“温经汤”来治疗宫寒不孕。综观古籍，古代医家们已从不同角度阐述了宫寒不孕的病因病机。冲任均连属胞宫，任主胞胎，冲为血海，胞络系于肾，肾主生殖，故肾气旺盛，冲任二脉气血充盈，生殖功能健旺。妇女阴寒内盛、肾阳不足，寒阻冲任二脉易出现寒凝气滞、血脉瘀阻，胞宫寒冷或致“氤氲之时”启动困难，不易摄精成孕，此为导致宫寒发病的直接病机[12]。汪小瑞等[13]通过对中医古籍文献的检索发现：宫寒是不孕症的主要病因病机之一，外感寒邪或肾阳不足或兼夹均可导致寒凝客于胞宫、冲任督脉痹阻、气血充盈不足，温补肾阳、温通散寒乃为宫寒不孕的治疗大法。主生殖的“肾-天癸-冲任-胞宫轴”中，肾、天癸、冲任调和，胞宫即可发挥正常的经、带、产、育功能[14]。罗元恺教授认为：肾气充盈，天癸依时而至，任通顺畅，月经按期而行，兼男性精气充沛，男女适机交媾，女性便怀孕成胎。若肾阳不足，无法温煦宫胞，兼寒主收引，无法摄精受孕，或兼冲任亏虚则不能受精怀孕。

2 中医药治疗

2.1 内治法

2.1.1 辨证论治 中医临证强调辨证论治、随证遣方。水志茹[15]通过辨证遣方施药在不孕症治疗方面收到理想效果；胡孝芝[16]运用辨证论治治疗宫寒不孕症效果明显，宫寒型不孕症的子宫寒冷为其根本，“寒则温之”治法治其本。李维贤教授认为宫寒不孕的病机为寒凝瘀血阻滞任脉，或寒滞宫胞，引起闭经，或行经腹冷腹通，治当以温经暖宫、散寒活血、温肾健脾为主，使脾肾得补、宫胞得暖、气血充足、孕育乃成[17]。综宫寒不孕的病机为外感寒邪或脾肾阳虚，治当温经散寒、健脾温肾，兼温通经络，使胞宫得温、气血充足、经络通畅、瘀阻得散、孕胎顺利。临床上治疗宫寒不孕常用的方剂有金匮温经汤、良方温经汤、温胞饮、艾附暖宫丸、调气暖宫丸、金匮肾气丸、紫石英丸、右归丸等。这些方剂古医籍历来即有所记载，如《金匮要略·妇人杂病脉证篇》中记载了针对妇人冲任虚寒、瘀血内停病机，运用温经汤治疗其因少腹寒久不受胎；《神农本草经》中载有紫石英治疗“女子风寒在子宫，绝孕十年无子”、当归治疗“绝子”的情况；《太平圣惠方·治妇人子脏虚冷久无子诸方》中载有阳起石丸温肾暖宫、调经血以治胞宫虚寒不孕；《妇人大全良方·卷之九·求嗣门》载有方药秦桂丸、养真丸可温肾暖宫、养血调经；清代沈金鳌《沈氏尊生书》有用艾附暖宫丸治胞宫寒冷之说。

2.1.2 中药人工周期疗法 有研究在中医辨证论治基础之上于1963年为治疗不孕症提出并创立了“中医人工周期疗法”[18]。祖国医学认为肾主生殖，“肾-天癸-冲任-胞宫轴”就天癸开启，冲任气血依时而充盈，经血乃行，卵子适时而生，精卵相合，受孕成胎。部分因冲任不调所致不孕者，结合冲任依时盈余规律进行调节的思路指导治疗，即相当于运用中药人工周期疗法—依据月经周期针对性用药，调节“肾-天癸-冲任-胞宫轴”功能，进而恢复月经、促进规律排卵。宫寒不孕症患者多伴有月经不规律及排卵障碍，“求子之法，莫先调经”是医家治疗不孕所遵循的重要法则之一，临床上运用中药人工周期疗法收到了理想效果。如国医大师夏桂成教授治疗排卵障碍性不孕症采用“补肾调周法”，夏老从女子月经周期各个时期的生理、病理特点、并发症情况及治疗方药等方面着手综合分析，运用调周法治疗该病取得了显著临床疗效[19]；罗志娟等[20]运用调周期中药治疗无排卵性不孕，依据月经周期兼通过辨证针对性地给药，结果显示患者排卵率及妊娠率均显著高于克罗米芬组，在临床上获得了满意的疗效，表明运用中药人工周期疗法能够激发卵巢功能、调节女性生殖功能；袁宇红[21]研究发现，采用中药人工周期疗法中医辨证给药治疗患者的月经周期恢复情况明显优于使用激素疗法治疗的患者，提示运用月经周期辩证用药有助于改善女性月经失调，值得临床推广应用。

2.2 外治疗法

2.2.1 针灸治疗 针刺疗法具有副作用少、疗效较好等优点。有研究通过Meta分析发现以针刺为主要治疗措施治疗女性不孕症可提高临床妊娠率[22-23]。李春香等[24]研究发现采用针灸治疗的宫寒不孕症患者妊娠率高于常规西药治疗患者，表明针灸治疗宫寒不孕症能有效保障诊治效率；蔡圣朝教授运用针灸治疗宫寒型不孕症，主要选取关元、血海、气海、子宫、三阴交、足三里等穴位，以散寒温经、活血通络、协调阴阳，蔡教授治疗宫寒不孕治疗强调“辨证施针，因人制宜”，常取气海、子宫、地机等穴位，补、泻、平补、平泻等法辨证运用[25]，并表明在临床上治疗宫寒不孕症时，要严格遵守辨证论治的思想，兼注重标本兼顾，便能取得理想疗效。

2.2.2 姜疗 姜疗外治疗法具有温经之功。常用的姜疗外治疗法为：姜末碗状置于局部，内燃艾绒。张迎春教授治疗宫寒型不孕症将姜疗纳入配合治疗之中，姜疗神阙穴调理冲任、温补下元，姜疗八髎穴可改善腰酸、腰痛及怕冷等症状，姜疗督脉可调节全身阳经之气血及人体生殖机能；他们通过联合运用生姜、艾灸治疗宫寒不孕取得了温经散寒、活血化瘀的治疗功效[26]。范强芳等[27]研究发现，采用依中医经络理论而改良的隔药灸脐疗法，即改良的姜疗外治疗法：在神阙处依次予姜汁涂抹，温经暖宫粉(小茴香、肉桂、香附等组成)铺盖，再覆上姜绒，最后予艾灸，施灸结束后收集腹部暖宫粉置于神阙敷贴封固，该法治疗宫寒不孕获得了明显的疗效，说明改良的姜疗外治疗法通过刺激神阙能发挥疏通经络、温经散寒、祛寒除湿、温肾壮阳等作用，改善患者的宫寒症状、提高妊娠率。

2.3 内外兼治

2.3.1 穴位敷贴外治联合中药内服 穴位乃脏腑经络气血输注的特殊部位，敷贴药物作用于穴位即可使药物通过穴位循经络入脏腑，入脏腑的药物治疗作用、经络脏腑的调节作用及药物透皮入络的调节作用均不经过胃肠道、不通过肝脏的首关效应，以补内治之不足，相对更安全[28]。周一辰等[29]研究发现，通过联合运用穴位敷贴与艾附暖宫丸治疗相较于单独使用中药口服治疗宫寒型原发性痛经患者的疼痛症状得到了明显减轻，同时患者的宫寒体质也得到了改善。柳超娟等[30]通过给予补肾暖宫方(巴戟天、菟丝子、淫羊藿等)口服联合小茴香贴敷神阙穴治疗阳虚宫寒型痛经取得了较好疗效，患者畏寒肢冷、小腹冷痛等宫寒临床症状均得到明显改善。

2.3.2 姜疗外治联合中药内服 薛婷婷[31]研究发现，隔姜灸脐法能够有效改善宫寒型不孕症的子宫内膜容受性，减轻患者宫寒症状和体征、提高妊娠率及妊娠成功率，联合运用隔姜灸脐外治联合内服补肾活血、调经暖宫中药(白芍、吴茱萸、桂枝等)治疗的宫寒型不孕症患者的子宫内膜容受性、宫寒临床症状及体征、妊娠率及妊娠成功率更优于单纯的中药内服或隔姜灸脐法的疗效。

3 中西医结合治疗

中医在前人的理论与经验基础上，结合现代医学相关理论与方法，寻找不孕症的病因病机，运用中西医结合治疗以取得更好的疗效。曹凯飞[32]通过运用暖宫孕子胶囊联合氯米芬治疗血虚宫寒证排卵障碍性不孕，发现相较于单独使用氯米芬治疗，患者的“月经周期延后、经量减少、经色黯淡或有瘀斑、经行腹痛”等宫寒症状缓解明显，子宫动脉血流改善明显，促排卵成功率、妊娠率及活产率较高，疗效显著。

4 预防

育龄女性平素要注意勿贪凉喜冷、冒雨涉水等以防感寒，尤其是月经期、产褥期、哺乳期等特殊时期。改善居住条件，避居寒湿之所，应时节而更衣，固护脾胃饮食，平素劳逸结合，情志时时调畅，常行温水足浴，刺激经穴以改善宫寒症状，适当运动以滋生阳、增强正气、改善宫寒体质。

5 小结

综上所述，宫寒型不孕症是导致育龄期女性不孕常见的生殖系统疾病之一，其病机复杂、症状多端、病程缠绵，摧残着患者的身心健康。中医药在治疗宫寒型不孕症方面积累了丰富的经验，历来医家运用中医药治疗宫寒不孕症的疗效肯定，具有其独特的优势，且方法多样。中医药治疗本病应用中药内服、中医外治及内外兼治等方法，能够恢复月经周期，调节人体的内分泌紊乱，并提高促排受孕率，中医配合西医治疗能够互补短长，提高疾病的治愈率，减轻西药促排等带来的副作用，均值得临床借鉴。现如今宫寒型不孕症发病率高，亟待统一且有效的诊疗，但目前中医药对宫寒型不孕症的研究多限于医家临证经验总结或个案报道，以及古代文献整理总结，缺乏多中心、随机、对照、盲法等科学研究，也缺乏学界一致认可的病因病机、统一的临床观察指标以及规范的诊治标准。兼宫寒型不孕症因各地域因素不同，患者可合并有不同兼证，故各医家辨证遣方及用药习惯等有所不一致，目前临床医生治疗宫寒不孕均从各自经验用药，缺乏统一的疗效判定标准、临床疗效差异较大，因而使宫寒型不孕症患者的治疗无法采取一致性措施。另目前对本病的研究仅限于临床中医药治疗疗效分析，缺乏临床大样本研究及中医药的作用机制研究，因此今后在关于宫寒型不孕症的科研过程中还需扩大临床样本量，进一步深入研究中医药作用机制、规范中医证型理论，尤其是对相应地域的宫寒型不孕症进行辨证总结，筛选出适合该地域大多数患者的有效方药进行基础研究，通过科学总结分析以期为开发出治疗宫寒型不孕症的中药提供理论和临床基础，为建立统一、规范的宫寒型不孕症诊治标准，更有效、安全地防治宫寒型不孕症提供思路与方法。