从气血理论探讨肺结节的病机与防治

王剑锋 周天 刘殿娜 李志明 胡凯文

肺结节(pulmonary nodule，PN)是指肺内直径≤3 cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰的病灶。肺结节患者恶性肿瘤发生率在1%～12%之间，由于肺结节的体积较小，临床上取病理组织存在困难，很容易造成假阴性，临床上良性肺结节仅需随访，恶性肺结节则需要尽快手术，因此肺结节性质未完全明确之前，很难做出决断，需要进一步评估或者选择其他合适的手段尽早有效干预[1-2]。

目前国内指南根据个体或临床特征，影像学方法和临床肺癌概率进行肺癌风险评估把肺结节分为高危肺结节，中危肺结节，低危肺结节，根据具体情况选择手术或随访治疗[3]。近年来随着计算机断层扫描技术的发展，越来越多的更小体积的肺结节被发现，组织活检是判断肺结节性质的金标准，由于很难进行穿刺活检，目前尚缺乏其他特异性的定性诊断标准[4]。胸部CT随访仍然是主要的措施，如何更早的，有效的干预，同时避免过度治疗是目前亟待解决的问题。

传统中医以辨病和辨证为论治疾病的主要途径，认为疾病“有诸内必形诸外”，一般采用望、闻、问、切四种途径进行辨病辨证，尚不能直接观察到体内的肺结节，因此古代并没有肺结节诊疗的相关记载[5]。现代诊疗技术的发展，使人们可以发现肺内以毫米为单位的结节，可以说是望诊的延伸，根据肺结节有形之邪，病位在肺的特性，其类属于“肺积”的范畴。

1 肺结节的发生发展与气血关系密切

大部分肺结节在临床上缺乏典型症状，往往在体检时才能发现，在薄层CT应用之前肺结节更是很难被发现，因此中医学并没有关于肺结节的记载，肺结节为有形之邪，病位固定，目前多将其归属为“肺积”“痰核”的范畴。气血理论是中医重要的理论之一，《素问·调经论篇》“人之所有者，血与气耳”，气血是人体的重要组成部分。肺为相傅之官，肺主气，司呼吸，肺朝百脉，主治节，肺的生理功能与气血关系密切，肺脏疾病多与肺的气血功能失调有关。

1.1 气与肺结节的关系

《灵枢·决气》中记载“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身泽毛，若雾露之溉，是谓气”，气是人体内活力很强运行不息的极其精微物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。肺的生理功能正常，才能保证全身气机的正常运行，主要表现为脏腑经络之气升降出入的协调通畅，正如清代陈修园在《医学实在易》中所说：“凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣。”反之，如果气的运行失调，出现气虚、气滞的病理状态则有利于肺结节的发生发展。

1.2 血与肺结节的关系

血是循行于脉中而富有营养的红色液态物质，是构成人体，维持人体生命活动最基本的物质之一。《景岳全书·血症》中记载：“凡为七窍之灵，为四肢之用，为筋骨之和柔，为肌肉之丰盛，以至滋脏腑，安神魂，润颜色，充营卫，津液得以通行，二阴得以调畅，凡形质所在，无非血之用也，凡形质所在，无非血之用也……凡血亏之处，则必随所在而各见其偏废之病。”血液能够滋润和濡养脏腑组织，在人体生命活动中具有重要作用。肺脏宣发肃降，调节全身的气机，气机的升降正常血液才能够正常运行于全身，若血液运行失常，则易形成痰瘀等病理产物，最终有利于肺结节的形成。

气与血是人体两种主要的基本物质，与人体生命活动息息相关。《难经·二十二难》有云：“气主呴之，血主濡之。”气是血液生成和运行的动力，血是气的化生基础和载体，又有“气为血之帅，血为气之母”，气与血相辅相成，关系密切。肺结节的发生发展往往与气血失调有关。

2 从病因学探讨肺结节与气血的关系

2.1 内因：肺气虚为肺结节产生的根本原因

肺为五脏之一，相傅之官，与五脏六腑关系密切，《素问·玉机真藏论篇》记载“五脏受气于其所生，传之于其所胜，气舍于其所生，死于其所不胜，……肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而肺受气于肾，传之于肝，气舍于脾，至心而死。肾受气于肝，传之于心，气舍于肺，至脾而死”，因此情志不遂，肝气郁结，饮食所伤，脾失健运，劳逸失调，耗伤气血，先天不足或房劳过度，肾精失养均能导致肺的脏腑功能失调，气血津液输布失常，形成痰瘀等病理产物，促进形成肺结节，可见肺结节的形成除了与肺本身以外还与肝、脾、肾三脏关系密切[6]。

2.2 外因：外感六淫、雾霾，吸烟等是发病的直接原因

肺为娇脏，在窍为鼻，喉为肺之门户，肺经肺系通过喉鼻直接与外界相通，自然界的清气和体内产生的浊气在呼吸吐纳之间进行交换，“肺者，五脏六腑之盖也”，肺位最高，肺在体合皮，其华在毛，皮毛是外邪接触人体的第一道防线，风寒燥湿、雾霾等外来致病因素侵袭皮毛内合于肺或经喉鼻直接入肺均可耗伤肺气导致气血失调，气血津液不能正常输布而成肺结节[6]。张晓梅等[7]认为肺结节的外来致病因素有异于常见的风寒、风热、风燥等急骤损肺，而是风寒暑湿燥火和雾霾等慢慢隐袭犯肺，从而在肺脏最薄弱的部位停聚诱发肺结节。

3 肺结节形成的病机

3.1 气虚痰瘀阻络

肺结节的形成不是一朝一夕，有形之邪成形之前必然经历正邪相搏进而正气亏虚，邪气趁虚而入的过程，正如《素问·评热论篇》所说：“邪之所凑，其气必虚。”人体之气的生成与功能发挥与肺脾肾三脏关系密切，具体表现为肾为生气之根，脾为生气之源，肺为生气之主[8]。疾病初期，外感六淫、烟毒等邪气犯肺，卫气不能抵御外邪则肺气机不能正常宣降，或见咳嗽、气喘等症状，若未得到及时有效治疗，疾病迁延，容易耗伤肺气。土生金，子病及母或饮食不洁可致脾气亏虚、脾失健运。金生水，母病及子或先天不足可致肾气不足，肾失蒸化。血和津液在脉道中的正常运行依赖气的推动，肺、脾、肾三脏的脏腑之气不足，运行推动无力，水液输布障碍，聚而瘀滞生痰，阻滞脉络[6]。气虚、痰浊、瘀血三者不可割裂，三者杂至，合而为病，相互作用，在疾病的不同阶段各有侧重，或气虚甚，或血瘀甚，或痰浊甚[9]。

3.2 气滞血瘀痰凝

情志活动是人体的精神意识对外界事物的反应，主要有喜怒忧思悲恐惊“七情”，若精神刺激过于持久或强烈超过人体的调节适应范围会导致神气失常，脏腑、气血功能紊乱。情志活动与多种疾病的发生发展预后有密切的关系[10-11]。肝主疏泄，调畅气机，使脏腑经络之气的运行畅通无阻，具有调畅情志的机能，强烈或持久的情志刺激可影响肝气的疏泄功能，肝气郁滞，影响精血津液的运行输布，易至血瘀痰凝而发为本病。

4 肺结节的治疗

肺结节属本虚标实之证，其表现为整体正气虚而局部邪气聚集为实，补益气血、顾护正气应贯穿肺结节防治的始终，正气不仅是人体抵御外邪的能力，更是人体适应外界环境变化的能力，损伤修复的能力，气血运行条畅，正气充足，肺络通而不滞则不易形成肺结节，已成形的肺结节更容易消散。

肺结节的形成是疾病成长出来的果实，果实的长成离不开种子和土壤，种子在肺结节的形成过程中可以理解为外邪，土壤可以理解为中医的体质，只有人体的环境适合肺结节的发生发展才会有肺结节疾病的出现。

4.1 治未病理论指导下的肺结节治疗。

4.1.1 未病先防：祛除发病诱因 “未病先防，已病防变”针对肺结节始动因素的干预体现了中医治未病的思想。中医强调整体调理，强调天人合一，心身合一[6]。肺气虚是肺结节形成的根本原因，祛除发病诱因，防治肺气亏虚是该阶段的主题，具体措施为：(1)避外邪，“虚邪贼风，避之有时”，肺结节的预防不仅要避免六淫邪气还要避免接触香烟，污染空气等有害因素。(2)畅情志，肝主疏泄，与情志关系密切，肝气升发，肺气肃降，只有升降协调，全身气机才能调畅，气血才能调和。(3)节饮食，饮食不当容易耗伤脾气，脾与肺为母与子的关系，肺气宣降，脾气运化，“肺为主气之枢，脾为生气之源”只有肺脾两脏功能正常，气血津液才能正常生成输布。(4)适劳逸，适当活动可以促进气血运行，防止其瘀滞，过劳则易耗伤气血，起到相反的作用。(5)慎起居，人体气血存在“暮则入，朝则出”的运行规律，只有休作有时，气血才能够足以抗邪。

4.1.2 已病防变：改变肺结节生长的环境 肺结节大部分是在体检过程中发现的，临床上症状不典型或无症状，对于传统中医来说可能会面临“无证可辨”的处境。现代研究发现肿瘤的发生发展与肿瘤微环境关系密切，只有人体的环境和局部的微环境适合肿瘤的发生发展，人才会得肿瘤疾病，肿瘤才能出现增殖、转移等进展，不管是局部肿瘤微环境还是肿瘤患者身体的大环境都可以称之为肿瘤的“土壤”。同样肺结节也有其发生发展的“土壤”，中医纠正偏颇体质的过程可以说是调整人体环境的过程[12-13]。有研究显示[14]通过中医纠正体质偏颇有助于稳定症状缺失、无证可辨孤立性肺结节患者的病灶，防止结节恶变。还有研究通过观察180例肺结节患者后发现肺结节患者以阳虚质、气郁质、气虚质最为多见，阳虚质、气郁质、气虚质可能是恶性肺结节的好发体质[15]。

4.2 消除有形之邪

肺结节作为一种病理产物可以说是一种病态的“果实”。肺癌是肺结节的危险预后，2018年的肺结节诊治专家共识推荐通过临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检、筛查肺癌高危人群多维度评估肺结节良恶性，并根据肺癌风险评估分为低危、中危和高危肺结节[16]。对于无法确定性质，没有明显恶性征象的中低危肺结节可以采用中药内服使其消散，并结合CT随访；若结节生长或伴有其他高危恶性征象，单凭药物的力量已经不能使其消散，此时应采取内外结合的手段，外科手术直接祛邪，中药内服以扶正，达到扶正祛邪的目的。

4.2.1 中低危肺结节：结者散之 此阶段，肺结节有形之邪已经形成，邪气聚集成形，即使祛除致病因素，正气也难以使有形之邪得以消散，正如《素问·至真要大论篇》所说“结者散之”，需要利用“行气、化痰、散结、通络”的方法来治疗，必须借助药物力量以扶助正气，同时直接作用于肺结节以祛邪，具体到中药治疗上来则治法以补益气血，化痰散结通络为主进行辨证治疗。花宝金教授认为肺结节为虚痰挟瘀成窠囊之病，治疗上以治内痰为治本之法，常选用可通透窠囊的药物如苍术、白术、白芥子、竹沥等[17]。朱佳教授认为肺结节正虚为本，痰瘀为标，化痰散结方面根据痰热痰湿的不同常选用瓜蒌、浙贝或天南星、半夏等药物，同时常选用白芥子、桂枝等温通助阳之品以辅助有形之邪消散；对于肺结节的消散还注重对肝、肺之气的调理，常用桔梗、枳壳二药，一升一降，宣畅气机，合杏仁、白前、款冬花、紫菀等可降气止咳，合柴胡、白芍、香附、郁金则疏肝解郁[18]。刘丽坤教授认为肺结节为痰瘀相互搏结而成，治疗扶正应贯穿始终，“养正积自消”强调补益肺脾之气，同时祛邪恰如其分，常在肺结节治疗中加入抗癌解毒中药以“先安未受邪之地”，但祛邪力度应恰如其分，不宜过度，恐“无使之过，伤其正也”[19]。武维屏教授采用化痰、散结、活血、通络、解毒、祛风六法治标，益气、养血、滋阴、助阳四法治本，标本兼治达到通肺气、通肺络、散结节之目的[6]。

4.2.2 高危肺结节：客者除之 有形之邪形成，在一定的范围内，采用药物即可达到使有形化无形的目的，但是对于顽固的有形之邪，药物的作用有限，不能达到治疗目的。肺结节体积很小，往往存在于细小肺络，对肺的正常的生理功能产生的影响很微小，因此对不再生长，固定不移的“良性”肺结节可定期复查。根据结节大小、形态、边缘及瘤—肺界面、内部结构特征表现为“恶性”的肺结节，作为外来邪气应该采用“客者除之”的治疗手段使之从体内清除[20]。目前多采用电视辅助胸腔镜手术、开胸手术以及纵隔镜，肺结节手术方式，首选电视辅助胸腔镜手术下肺段切除术或肺叶切除术[21]。术后可采用中药来补益气血，恢复正气，补气可选用生黄芪、党参、灵芝、茯苓等相配伍，能够平补肺脾之气，气足脏实，本立基筑，虚损得填[22]。

肺结节的发生发展过程中，“环境”始终是肺结节形成的关键因素，环境包括人体接触的外环境和人体自身的环境，外环境主要指自然环境和生活环境是外来致病因素的来源，人体自身环境的异常是肺结节萌芽的土壤，具体表现为气血失调、正气不足等引起的相关症候。未病先防，已病防变，因此补益气血、顾护正气要贯穿肺结节防治的始终。

5 结语

目前临床上治疗肺结节还处于一个探索阶段，更有效、更精准的诊断和治疗措施有待进一步开发。在临床上，中医药参与治疗肺结节有较好的效果，其病机与治疗需要进一步探讨，以构建肺结节防治的中医模式，使中医药在肺结节的防治中发挥更大的力量。中医气血理论与肺结节关系密切，气血失调、肺气不足对肺结节的发展起到关键作用，在气血理论指导下的辨证论治全程防治肺结节有望改善肺结节的防治效果，为肺结节的防治提供新的思路。