皂荚丸古今应用分析

李晶晶

张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治卷》中所创众多方剂按照条文宗旨应用于临床都有立竿见影之效。其中皂荚丸一方，药味精简，杂糅于该篇数方之中，专主咳逆上气、时时吐浊，但应用却不若它方之多而广。然查阅近现代医家应用皂荚丸治疗相关疾病的医案及文献，对于切中病机者其临床都能效如桴鼓。现将其配伍分析以及古今医家之临床应用总结整理如下。

1 张仲景创制皂荚丸的方义分析

张仲景所创立之皂荚丸，组方但以皂荚一味药和丸，并配枣膏和汤服下，主治“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠”之肺痈咳嗽上气。临床以吐出浊厚浓痰，不得安卧为主要表现。

皂荚丸以一味皂荚为主药，将其去皮，酥炙，研末后作梧子大小以备后用。皂荚性温燥，可祛顽痰，通窍开闭，祛风杀虫。《本经》谓之“主风痹死肌，邪气，风头泪出，下水，利九窍”。《本草纲目》言其“通肺及大肠气，治咽喉痹塞，痰气喘咳，风疠疥癣，其味辛而性燥，气浮而散。吹之导之，则通上下诸窍。服之则治风湿痰喘肿满，杀虫；涂之则散肿消毒，搜风治疮”。同时恐其燥烈，耗伤正气，配以枣膏和汤，送服皂荚丸。其中大枣味甘性温，归脾胃经，可补中益气，养血安神，缓和药性。张锡纯谓大枣之津液浓厚滑润，最能滋养血脉，润泽肌肉，强健脾胃，调和百药，能缓猛药健悍之性，使不伤脾胃。是以十枣汤、葶苈大枣泻肺汤诸方用之[1]。其用法以皂荚丸每服三丸，日三夜一作服，来增强化痰开浊的力度。

2 历代医家应用皂荚丸的特色及变化

回观历代医家医案及查阅当今同道临床治验，应用皂荚丸进行临床治疗的古今医家数十人，临床效验确切，现特将其临床医案及经验整理总结如下。

2.1 王旭高应用皂荚丸治痰喘

王泰林，字旭高，无锡人氏，悬壶济世于道光初年间，先以疡科闻名，渐浸及并专注于内科，因其审证用药甚精，求诊者日益增多，故渐名闻于江浙。在《王旭高临证医案》痰喘门中记录着这样一例医案：金某，痰气声嘶，面仰项折，久而不已，防有鸡胸，龟背之变，盖肺气上而不下，痰涎升而不降，上盛则下虚，故病象如此。宜清肺以降逆，化痰以理气。方以生石膏、紫石英、半夏、茯苓、橘红、石决明、川贝、海蛤壳、紫苑、杏仁、竹油、姜汁内服，另以不蛀虫皂荚三枚，去皮核子，煎浓汤一饭碗，用大枣三十枚，将汤煮烂晒干，将汁再浸，再晒干，日食枣五六枚[2]。

王旭高师意于仲景所立皂荚丸，将皂荚煮水得浓汤，并以此药汁煮取大枣，使之浸透皂荚之药性，随后晒干配以汤药服用，以取其祛顽痰，降痰涎之效。王旭高别出新意，师古而不泥于古，省去制作枣膏及枣膏和汤一步，将大枣充分吸收皂荚药性后服之，既可以除顽痰，又不伤正气，可谓妙极。加之切合病机的汤药同服，可谓效如桴鼓，切中病机。

2.2 曹颖甫应用皂荚丸治痰

曹颖甫乃近代伤寒大家，善用《伤寒论》中经方治疗临床疾病。在其所著的《经方实验录·皂荚丸证篇》中载有如下医案：门人卢扶摇之师曹殿光，芜湖人，年五十所，患痰饮宿疾，病逾十载，扶摇不能治，使来求诊，其证心下坚满，痛引胸胁，时复喘促，咳则连声不已，时时吐浊痰，稠凝非常，剧则不得卧。余谓其喘咳属支饮，与《伤寒论》之心下有水气，《痰饮篇》之咳逆不得卧，证情相类，因投以小青龙汤，不效。更投以射干麻黄汤，合小半夏汤，又不效。而咳逆反甚，心殊焦急。更思以十枣汤攻之，而十枣又为胸胁悬饮之方。思以葶苈大枣降之，而泄肺系为肺胀、肺痈而设，皆非的对之剂。纵投之，徒伤元气，于病何补？因念其时吐痰浊，剧则不得卧，与《金匮》所载皂荚丸证，大旨相同。遂以皂荚炙末四两，以赤砂糖代枣和汤，与射干麻黄汤服之。共八剂，痰除喘平，诸恙尽退[3]103。

此外，曹颖甫在《经方实验录·皂荚丸篇》中载“师曰：《要略》曰咳逆上气，时时吐浊，但坐，不得眠，皂荚丸主之”。按射干麻黄汤证但云咳而上气，是不咳之时，其气未必上冲也。若夫本证之咳逆上气，则喘息而不可止矣。病者必背拥叠六七层，始能垂头稍稍得睡。倘叠被较少，则终夜呛咳，所吐之痰黄浊胶粘[3]102。

曹颖甫曰“皂荚丸之功用，能治胶痰，而不能去湿痰。良由皂荚能去积年之油垢，而不能除水垢也。然痰饮至于咳喘不已，中脘必有凝固之痰，故有时亦得取效。惟皂荚丸之作用乃由长女昭华发明。彼自病痰饮，常呕浓厚之痰，因自制而服之，二十年痰饮竟得台今劖除病根。予服之而效。曹殿光适自芜湖来诊，病情略同，故亦用之而效也”[4]105。故知皂荚丸之主治痰症为胶粘黄浊凝固之痰，辨证得当，用药治之，有覆杯之效。

曹师在遵皂荚丸立意的基础上，或取简便之红糖代替枣膏送服皂荚丸或将皂荚炙末，放入去核的黑枣内包煎服用。以上诸法既缓解皂荚的燥烈之性又保留了其疗效，为临床治疗提供了新思路。

2.3 现代医家应用皂荚丸经验举隅

皂荚味辛性温，善走窜，能祛风痰、化胶痰，医者却碍其药性之峻，往往避而不用。近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》中提出皂荚性热，药性猛烈，与肺病有热象者不相宜之说，不作清化痰浊的首选。但通过对皂荚丸的不断研究及临床实践，现代医者对皂荚丸的应用进行了许多探索，获得了确切临床疗效及应用心得。

当下皂荚丸治疗仍以肺系疾病为主，主要应用于慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、支气管哮喘等呼吸系统疾病。其要点当瞩意于“浊痰”“胶痰”，临床表现为痰出不畅、但坐呼吸。豫北地区老中医刘善锁[4]应用皂荚丸治疗痰浊阻肺、痰阻气逆及风寒讳肺证，以临床见舌根部有厚苔者为参照应用标准，治疗因痰浊雍盛而导致的气逆咳喘，但坐不得眠。《黄帝内经》言“急则治其标，缓则治其本”。古人亦有“两虚一实，当先治实，以开一面”之说。痰浊阻肺是邪气实盛之证，虽部分患者存在正气虚损之虑，但仍当急治其标。临床上当把握病机，用皂荚丸豁痰以开气道，不可碍其药性霸道避而不用，导致气闭甚至气脱之危重症。

慢性肺系疾病如慢性阻塞性肺疾病存在气流受限的情况，浊痰、胶痰、顽痰往往就是导致气道阻力增高的致病因素。岳旭东[5]对临床常见的肺系疾病，把握其“痰浊壅肺”的病机重点，“咳喘痰多，痰粘稠成块，咯唾不爽，虽频吐稠痰而咳喘仍毫无缓解之势”的症状特点，应用皂荚丸进行治疗，临床收到确切疗效。

在治疗剂型方面，甘德堃等[6]充分结合现代医学优势，对于痰浊阻肺型支气管扩张急性加重期的治疗，在常规抗感染的基础上，予以皂荚丸进行联合治疗，随后观察其临床症状、肺功能等善情况及不良反应发生情况。对于慢阻肺急性加重期的治疗，张南会[7]则在常规抗感染、解痉平喘等基础上改皂荚丸剂型为汤剂，合定喘汤进行加减化裁，具体药物组成如下:炙麻黄6 g，白果10 g，苏子15 g，杏仁10 g，黄芩10 g，桑白皮10 g，款冬花10 g，法半夏10 g，皂荚6 g，大枣10 g。对于以痰浊阻肺为主要病机的肺系疾病，还有利用皂荚丸合方变剂进行治疗者，如用千緍汤(皂荚、法半夏、生姜、生甘草)合礞石滚痰丸作为涤痰基本方治疗慢阻肺，应用蠲哮汤合礞石滚痰丸或千緍汤治疗支气管哮喘，应用附子薏苡败酱散、大黄牡丹汤合千緍汤加礞石滚痰丸来进行合方治疗支气管扩张，以增强临床疗效[8]。

3 应用皂荚丸的临床体会

3.1 立方符合肺之生理功能

肺为清虚之腑，主宣发肃降，生理状态下参与体内津液正常输布，病理状态下则为贮痰之器。慢性肺系疾病，多有伏饮、胶痰存之于内，病者多由摄生不当或感触外邪引发，致痰阻气道，发为咳喘。重者呼吸不利，喉中痰鸣犹如拽锯，病人往往喘不得卧，夜间不能安寐。此时以常规清热化痰，泄肺平喘药剂投用，往往收效甚微。又肺与大肠相表里，肺之肃降有利于大肠司传导之职，大肠腑气畅通又使肺气得以肃降，临床上常见大肠传导失司，腑气不通反过来影响肺气的清肃洁净。

慢阻肺临床病机常常表现为虚实夹杂，在其急性发作期更多以邪盛为主要矛盾。患者多因浊痰阻塞气道，痰液胶固难出，致肺气不得正常宣降，虽时时咳嗽，却痰不得出，咳嗽费力，喘憋症状难以缓解，有时甚至有气闭之危候。

皂荚丸，虽药味精简，却配伍得当、攻补兼施，既可清化浊垢之痰，又可保护胃气。皂荚除了化风寒痰，还可化痰浊。痰浊可自生凝聚或抟聚成浊，也可来源于患者曾居住腐烂及霉变的环境，或痰湿日久不愈，逐渐化浊[9]，其主症当着重浊痰二字，临床常见患者面色如蒙油垢，伸舌见其舌苔多以垢腻、板腻为主。

据现代药理研究，皂荚中的皂苷成分有明显的祛痰作用，且可以改变细胞的通透性，罂粟碱则能降压、缓解支气管痉挛及胃肠、胆囊、平滑肌痉挛，故皂荚可用于治疗支气管哮喘、支气管扩张等肺系疾病。现代研究表明皂荚含有天然防腐成分，对于多种球菌、霍乱弧菌具有不同程度的抑制作用[10]。部分患者服皂荚丸后会有反射性呕吐表现，痰涎往往随之而出；且皂荚富含油脂，可以起到润肠通腑的作用，部分患者则在服用皂荚后，得腹痛而泄，使痰浊随大便而走。故知皂荚丸除痰液稀释易咯外，还具有催吐通便的双向作用，符合《黄帝内经》“其高者因而越之，其下者引而竭之”之立意。皂荚丸既可宣畅肺气，也在一定程度上可通畅腑气，从而尽快恢复肺脏的清虚本性，复其宣肃之职。

3.2 临床应用的配伍宜忌

肺为娇脏，喜润恶燥。然皂荚性燥烈，味雄性走窜，祛除顽痰之时更易耗伤正气。所含皂苷虽能祛痰，但亦刺激胃黏膜，内服过多容易引起呕吐、腹泻，故临床上治疗肺系疾病时往往碍于其燥烈药性，不能很好使用。

正如曹师所言“夫甘遂之破水饮，葶苈之泻肺胀，与皂荚之消胶痰，可谓鼎足而三。惟近人不查，恒视若鸩毒，弃良药而不用，伊谁之过？”其实皂荚临床应用控制在6 g之内入煎剂，可避免其毒副作用[8]。皂荚含有三萜皂甙，能刺激胃黏膜，反射性刺激呼吸道分泌，有良好的祛痰作用，临床应用祛痰平喘作用好。应用皂荚丸后，往往可以咯出大量痰涎，呼吸道阻塞得以解除，喘咳得减[11]。对于痰涎壅塞的患者，虽有正气亏损，不可投鼠忌器，当把握时机放胆用之，往往可收到确切疗效。

又据仲景经验，皂荚制丸伍以枣膏和汤送服，足可缓和其药性。王泰林前哲巧思妙用，将大枣浸透皂荚药汁浓汤后晒干口服，亦是仿从皂荚丸意。曹颖甫更师仲景护胃之意，取红糖这一平时易得之物，冲水送服皂荚丸。笔者临床治疗慢阻肺急性加重期，表现为痰浊壅盛，甚则化热者，先顾其邪实之候，常以皂荚丸为先导开拓通路。但应用时变丸为散，将皂荚制粉，每次用蜂蜜调水送服6 g为汤药导引。不待其自上而下慢慢吸收，只期其力宏而专，直捣病所，化气道胶凝之痰，启气道之闭，更好地散布药力。且单味皂荚散剂制作简便，更利于患者制备服用。同时在以皂荚丸导化痰浊，开启通路之时，还要结合患者具体辩证论治情况配以射干麻黄汤、定喘汤、苓桂术甘汤等进行加减化裁以化痰涤饮，平喘降逆。

以上诸法应用于临床皆可取效，可供临床医师用药借鉴参考。但皂荚丸毕竟属于攻破之品，虽有著效，不可贪恋其功常服久服。临床上用之开破胶痰，但凡浓厚之痰得出，呼吸得畅快，可以安卧时则即刻停药，继服对症之中药汤剂。切莫直率而往，以恐生耗气伤津之变。