宫腔镜联合血府逐瘀汤加减治疗气滞血瘀证子宫内膜息肉的临床应用观察

胥丽丝 谭枚秀

子宫内膜息肉（endometrial polyps，EP）是一种常见的妇科疾病，是由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化子宫内膜间质构成的，突出于子宫内膜表面的良性结节[1]。70%～90%对于处于生育期的女性，表现为经间期内出血，月经期内出血量过多，同时EP还易引起不孕[2]。目前对于无症状的EP患者可选择期待疗法。对于有症状者则主要采取手术治疗，并且目前治疗EP主要采用宫腔镜电切术[3]，但有研究表明，EP术后复发率可高达13.3%[4]，预防复发已引起足够的重视；因此EP依然是困扰患者和医生的重要难题。近年来，随着中医药的不断发展，治疗效果也随之不断取得提高，通常临床上根据患者就诊时的主要症状，中医常将子宫内膜息肉归属于“崩漏”“月经过多”“经期延长”“癥瘕”等疾病范围，其病机主要以血瘀为本，兼夹湿热、气滞、痰湿等，病位以胞宫为主，且与肝、脾、肾三脏密切相关，其治疗以行气活血、化瘀消癥为首当其冲[5]。血府逐瘀汤是本科临床上长期用于治疗气滞血瘀证子宫内膜息肉宫腔镜术后的经验方，且疗效确切；本研究通过观察宫腔镜联合血府逐瘀汤治疗气滞血瘀证子宫内膜息肉的临床疗效，旨在为中医药治疗EP提供支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年6-10月于本院就诊的60例气滞血瘀证子宫内膜息肉患者。（1）诊断标准：西医诊断标准参照《妇产科学》第9版[6]，①临床表现，经期延长或伴有月经量增多、阴道不规则流血和不孕等；②妇科B超，宫腔内稍高回声团，或子宫内膜回声及子宫内膜增厚不均；③宫腔镜，突出于子宫内膜表面的边界清晰的大小不等的有蒂或无蒂赘生物，质软，单发或多发，可因彭宫液的冲击而摆动；④病理学参照《妇产科病理学》子宫内膜息肉金标准[7]；⑤中医症候参照《中医病证诊断疗效标准》，主症为月经过多、经间期出血或经期延长；次症为小腹疼痛，痛有定处，月经血色暗，伴有血块，口渴不欲饮；舌脉象为舌质紫暗或有瘀斑，脉涩弦[8]；主要症状符合以上诊断标准，且伴有两项以上伴随症状，B超提示宫腔内稍高回声团，或宫内膜回声不均及子宫内膜增厚不均，结合舌脉，即可诊断。（2）纳入标准：符合中、西医诊断标准；有良好的依从性，对本次研究意义有良好的认知。（3）排除标准：合并有盆腔炎或子宫其他恶性肿瘤；妊娠及哺乳期；肝肾功能受损严重、且伴有严重心血管等内科疾病；有严重心理障碍，无法自主用药；对药物过敏；近2周有阴道上药或口服抗生素史。按照随机数字表法将患者分为对照组和治疗组，各30例。本研究患者均已知情同意，且符合医学伦理学规定，经医院伦理审核管理处审核通过。

1.2 方法 两组均行宫腔镜下宫内膜息肉摘除术，且手术皆由本院住院部同等资质医生完成，术前检查无明显手术禁忌，估计能耐受手术，完善术前准备后患者在静脉麻醉下行宫腔镜下宫内膜息肉摘除术，观察息肉位置、大小、个数、周围内膜情况，若息肉为单个、基蒂细小且狭长，则宫腔镜下使用微型剪，沿着息肉根蒂部将其切除，并取出宫腔送检。若宫腔镜直视下观察息肉为多发性，基蒂较宽，则继续扩张宫颈管至10号，予环形电切，取出宫腔。诊刮出的组织与息肉组织分开送病理。（1）治疗组治疗方案。治疗组宫腔镜术后每月月经周期第12天阴道流血干净后开始服用血府逐瘀汤加减治疗，连续服用10 d（来月经即停）。若患者异常阴道出血时间超过1周不净者，可在中药方剂中另加止血药，如白及10 g、海螵蛸30 g、三七1 g等，每1个月经周期为1疗程，共3个疗程。方药组成：川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g、当归10 g、白芍10 g、柴胡6 g、牛膝10 g、桔梗10 g、枳壳6 g、山药10 g、茯苓10 g、陈皮6 g、炙甘草3 g。药物制备：由本院中药房统一煎药制备，采用汤剂，先将药材在300 mL凉水中浸泡15～30 min，然后大火煮沸，然后改成小火再煎煮20 min，倒出汤药后再加200 mL凉水继续煎煮20 min，取二次煎好中药，将其和匀，分早晚两次服用。（2）对照组治疗方案。对照组宫腔镜术后每月月经周期第12天开始服用地屈孕酮片（生产厂家：Abbott Healthcare Products B.V.注册证号：H20110211，规格：10 mg，）治疗，1粒/次，2次/d，连续服用10 d（来月经即停），每1个月经周期为1疗程，共3个疗程。治疗期间均严格避孕，排除妊娠后用药。

1.3 观察指标与判定标准 （1）3个疗程结束后观察两组综合疗效与中医症状疗效。①综合疗效标准：参照《中华妇产科学》等拟定临床综合疗效评定标准，治愈：治疗后月经周期及月经量、色、质恢复正常；显效：治疗后月经周期恢复正常（28±7）d，经量过多者，经量较治疗前减少1/3或<100 mL，经期恢复在7 d以内；有效：治疗前后月经周期、经期、经量较治疗前改善[9]；无效：治疗前后月经周期、经期、经量无明显改善。总有效=治愈+显效+有效。②参照《中药新药临床研究指导原则》拟定中医症候疗效评定标准，治愈：疗效指数≥95%或症状完全消失，显效：疗效指数为70%～94%，好转：疗效指数为30%～69%，无效：疗效指数<30%，或有加重[10]。总有效=治愈+显效+好转，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。（2）分别于治疗前后记录患者中医症状积分。具体参照《中药新药临床研究指导原则》，阴道出血量：<80 mL（0分），80～100 mL（1分），100～120 mL（2分），>120 mL（3分）；阴道出血时间：<7 d（0分），7～15 d（1分），15～30 d（2分），>30 d（3分）；经色淡黯：无（0分），轻（1分），明显（2分），重（3分）；经色稀：无（0分），轻（1分），明显（2分），重（3分）；经行腹痛：无（0分），轻（1分），明显（2分），重（3分）；面色晦暗：无（0分），轻（1分），明显（2分），重（3分）；口干不欲饮：无（0分），轻（1分），明显（2分），重（3分）[10]。（3）比较两组不良反应（药物过敏、子宫穿孔、宫腔粘连、术后感染、损伤周围器官）与复发率。复发标准：术后半年或半年以上阴式超声提示子宫内膜异常增厚或宫腔内回声不均质、异常回声，行宫腔镜检，并予手术切除，病检提示宫内膜息肉[11]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组年龄18～55岁，治疗组平均（33.270±9.375）岁，对照组平均（33.820±9.503）岁；病程0.3～12个月，治疗组平均（4.870±2.861）个月，对照组平均（4.630±2.869）个月。其中已婚41例，未婚17例，离异2例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组综合疗效比较 治疗组总有效率高于对照组（χ2=7.680，P<0.05），见表1。

2.3 两组治疗前后中医症候积分及中医症状疗效比较 治疗前，两组各项中医症候积分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，治疗组各项中医症候积分均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗组中医症状总有效率高于对照组，差异有统计学意义（χ2=6.405，P<0.05）。见表2、3。

表1 两组综合疗效比较 例（%）

表2 两组治疗前后中医症候积分比较[分，（）]

表2 两组治疗前后中医症候积分比较[分，（）]

*与治疗前比较，P<0.05；＃与对照组比较，P<0.05。

表3 两组中医症状疗效比较 例（%）

2.4 两组不良反应发生情况 治疗期间两组患者均未诉明显不适，无不良反应。

2.5 两组复发率比较 随访后对照组复发率为66.67%，显著高于治疗组的3.33%，差异有统计学意义（χ2=6.667，P<0.05）。

3 讨论

有学者研究，EP的发病可能与内分泌、遗传、免疫等因素密切相关[12]，但具体发病机制尚不明确。目前治疗EP的方法主要还是以手术为主，息肉的具体位置、大小、数量等，都可通过手术了解得到，从而能更加准确、完全地将息肉全部切除，因此不仅减少了息肉残留，而且术后还能通过病理学检查来判断其良恶性，整个手术过程安全性较高。但由于宫腔镜术后EP复发率仍较高，如何有效地降低复发率仍十分关键，虽然目前激素类药物的运用已取得一定的疗效，然而激素的长期应用，对于患有严重心血管疾病、血栓性疾病以及内分泌性疾病的患者具有一定的风险，因此中药的应用为EP的治疗提供了更广阔的思路。本研究结果显示，治疗后，治疗组各项中医症候积分均低于对照组，且治疗组复发率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），分析其原因可能为，治疗组在治疗子宫内膜息肉的过程中根据“因人而异”“因病而异”“因龄而异”“中西医结合”的原则，通过宫腔镜电切术去除病灶，且术后配合中药，对于促进子宫恢复正常功能，改善临床症状，预防复发等方面显著疗效；EP病位在胞宫，其关键病机是气滞血瘀，故本科临床上术后常采用行气活血化瘀之法，方选用血府逐瘀汤加减，现代药理研究发现，活血化瘀类中药在治疗的同时还具有一定的抗炎、防治粘连形成的作用[13]，能有效消除患者“血瘀”的病理机制，且有药理实验研究表明血府逐瘀汤在舒张血管，防止血管重构，改善血液流变性及微循环，增加缺血器官血流量等方面疗效显著[14-15]；方中桃仁、红花活血化瘀，当归、白芍养血活血，祛瘀血而又不伤血；柴胡疏肝解郁，牛膝活血通经，引血下行；桔梗、枳壳，升降结合，宽胸行气；山药、茯苓及陈皮健脾理气，川芎活血行气，炙甘草调和药性，诸药合用共奏活血化瘀、祛瘀生新之效[16-18]；不仅能有效促进患者术后子宫内膜功能的恢复，且能对机体进行全面调节，使其气血调和，经脉通畅，改善盆腔内环境，从而可进一步提高正常受孕率，改善生活质量，其疗效远高于单纯西医治疗手段，值得广泛推广[19-21]。

综上所述，血府逐瘀汤加减能显著提高子宫内膜息肉患者的临床疗效，有效改善中医症状，复发率低且临床应用安全。限于本次研究观察时间及样本数量有限，后期应进一步深入研究血府逐瘀汤加减治疗子宫内膜息肉的临床应用价值及基础理论方面的研究，以减轻患者因疾病带来的困扰，进一步提高生活质量。