桂枝芍药知母汤加减治疗RS3PE综合征一例

申子龙 郑桂敏 孟元 赵文景

缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿(remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE)综合征，是一种特殊类型的以关节炎为主要表现的风湿性疾病，1985年由McCarty博士等人首次报道[1]。RS3PE综合征临床罕见，发病率为0.09%，容易被误诊[2]。本病以手足关节肿胀疼痛为主要表现，属于中医学“痹证”范畴，兹介绍采用桂枝芍药知母汤加减治疗RS3PE综合征验案1例。

1 病历介绍

患者，男，81岁，2020年8月5日初诊。主因“手足肿胀2月”入院，患者2月前出现手足肿胀，逐渐加重。刻下症见：手足肿胀，严重时不能握拳，晨僵，夜间双手指间关节、掌指关节疼痛，局部发热，腰酸乏力，头晕耳鸣，纳差，眠可，大便干，一天一次，每日尿量1500 mL，夜尿3次。既往慢性肾衰竭病史3年，高血压病史6年。查体：血压：137/69 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，手足中度可凹性水肿，局部有压痛，舌质淡红，苔白腻，脉滑。辅助检查：动态红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate, ESR)110 mm/小时。类风湿因子(rheumatoid factor，RF)9.6IU/mL。抗核抗体系列：ANA 阴性，Anti-dsDNA <10.00 IU/mL。抗环瓜氨酸多肽(cyclic peptide containing citrulline，CCP)抗体：Anti-CCP <0.50 U/mL。人类白细胞分化抗原HLA-B27：阴性。血常规：血红蛋白84 g/L。C-反应蛋白(C-reaction protein，CRP)114.6 mg/L。手超声检查：双手多发滑膜炎双腕滑膜炎，右尺侧伸肌腱浅方低回声结节，考虑炎性结节，左腕背侧伸肌腱带异常所见，考虑腱鞘炎。双手正侧位X线检查：双手骨质未见明显异常。上下腹、盆腔CT及骨穿未见异常，现代医学诊断：RS3PE综合征；中医诊断：热痹，湿热痹阻经络。治法：清热化湿，活血通络，方用四妙勇安汤加减，药物如下：当归30 g、金银花60 g、丹皮30 g、忍冬藤60 g、生石膏60 g、生甘草10 g。5剂，日一剂，水煎温服，每日二次，每次200 mL。

2020年8月10日二诊，患者双手肿胀未见改善，反而出现胃脘不适，考虑辨证有误，应局部辨证与整体辨证相结合。局部关节红肿热痛，病性属热，素体畏寒，易感风寒，结合舌脉，舌质淡红，苔白腻，脉滑，应为风寒湿痹，入里化热；治法外散风寒湿邪，内清里热，改用桂枝芍药知母汤加减，药物如下：桂枝15 g、赤芍15 g、生知母12 g、黑顺片9 g、炙麻黄5 g、生白术30 g、忍冬藤50 g、生黄芪30 g、当归12 g、砂仁后下10 g、焦三仙各10 g、生薏米20 g、粉防己15 g、茯苓30 g、车前子包煎30 g、威灵仙20 g。3剂。服法如前。

2020年8月13日三诊，患者晨起双手肿胀稍减轻，但纳差，胃胀，大便干尤甚，3日1行，舌苔黄白相间，脉滑，上方去生白术、车前子，加用酒大黄10 g、火麻仁30 g、紫苏叶10 g。……