浅谈腹膜透析合并梅核气的辨治体会

2021-01-06 14:19方吕贵王秀娟中国中医科学院广安门医院南区北京102600
首都食品与医药 2021年19期
关键词:咽部半夏腹膜

方吕贵,王秀娟(中国中医科学院广安门医院南区,北京 102600)

在临床中,当患者进入到腹膜透析阶段,其对中医药的治疗可能不再重视,以至于患者出现一些症状后也并不会及时寻求中药治疗,而归因于尿毒症透析治疗的相关反应。近些年,对透析患者情绪问题的研究逐渐增多[1-2]。临证过程中笔者也发现情绪问题在腹膜透析患者中较常见,在此浅谈与情志密切相关的梅核气的辨治体会。

1 梅核气的病机

梅核气即“梅核气者,喉中介介如梗状”“痰结块在喉间,吐之不出,咽之不下是也”。即咽部异物感,咯之不出,咽之不下,不痛不痒,但不影响呼吸和吞咽等正常的生理功能。该病多因肝郁气结,病久或反复发作则致肝脾不和,痰气互结甚至痰瘀互结,现代医学检查并未有异常表现[3]。中医认为梅核气主要由于平素情志抑郁,肝失条达,致肝气郁结,上逆阻结咽喉而为病;或因思虑伤脾,脾失健运,湿浊不化,聚湿生痰,痰气互结咽喉而发病。总体表现在痰、气、瘀方面[4]。

2 腹膜透析患者发生梅核气的辨治

梅核气的中医治疗一般不复杂,多以疏肝散结、理气化痰为主,常用口服中药汤剂有半夏厚朴汤、木香顺气散等;还可针刺廉泉、膻中、外关、合谷、太冲等穴位。此外,心理治疗也是必要的。

腹膜透析患者发生梅核气也是以疏肝散结、理气化痰为主,但要注意患者是否存在容量负荷、电解质紊乱等情况。再有就是治疗过程中,要结合肾衰病腹膜透析的证候特点灵活加减,即体现辨证与辨病相结合的理念。前期笔者对腹膜透析的中医证型研究的公开文献进行汇总分析,结果发现腹膜透析患者中,本虚证以脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚较多,标实证以湿浊、湿热、血瘀证为多[5]。所以在治疗过程中,疏肝理气散结的同时,要适当注意活血化瘀、清热利湿泄浊,必要时适当予益气以扶正,体现辨病辨证结合的治疗思路。

此外,应注意重视中医药在腹膜透析中的运用。首先是腹膜透析中心的主诊医生对患者的并发症、合并症及时发现并合理予以治疗,在中医院的腹膜透析中心,由于医生的专业特点,中医药的运用相对方便,利于进行及时诊疗。

3 中药在腹膜透析患者中运用的安全性

梅核气一般病程不长,且病机相对简单,因此临床用药时间较短,而在腹膜透析患者中,应尽量辨证准确,药味不建议太多,谨慎超剂量用药。腹膜透析只是替代肾脏部分排泄功能,而由于患者腹膜功能个体差异致使透析充分性不一,针对腹膜功能不佳、透析不充分,可联合中医药治疗改善尿毒症症状。中医药具有整体调摄、扶正祛邪等优势,在腹膜透析患者中有广泛应用,对于腹膜透析患者的纳差、水肿、营养不良等并发症、合并症具有很好的治疗效果[6]。且患者进入腹透后很长一段时期保留有残肾功能,腹透液不含钾,从容量和血钾水平来看,中医药介入腹膜透析较安全,也有一定的治疗空间[7]。

4 典型病例

患者姜某,女,54岁,2017年2月因慢性肾衰竭5期开始规律腹膜透析治疗,定期于我科门诊复诊。既往史:高血压、高脂血症、冠心病病史。患者平素容易生气,常常烦躁。2021年初因咽部异物感多处就医,多个科室检查均未见异常。2021年3月16日就诊于我科腹膜透析门诊,就诊时主要症状:咽部不适,感觉有痰咳不出,偶尔有缓解,情绪低落,偶尔烦躁易怒;双下肢轻度水肿,偶有麻木,乏力,偶有胸闷,纳可,眠欠佳(需要安定辅助入睡),大便正常,小便少。查体:血压150/100mmHg,心肺(-);舌暗红苔白腻,脉沉弦。辅助检查:生化:白蛋白33.6g/L,血肌酐1156umol/L,尿素氮12.61mmol/L,尿酸421.7umol/L,血钾5.1mmol/L,血钙2.28mmol/L,血磷2.07mmol/L,总胆固醇3.6mmol/L,甘油三酯2.36mmol/L;血常规:白细胞5.5×109/L,红细胞3.11×1012/L,血小板183×109/L,血红蛋白93g/L。中医诊断:梅核气,辨证:肝郁血瘀证。方用半夏厚朴汤加减,具体药物:法半夏9克,姜厚朴9克,紫苏叶5克,茯苓20克,生姜3克,赤芍15克,当归20克,川牛膝20克,柴胡10克。方中半夏、厚朴理气散结化痰;紫苏叶芳香疏散、宣肺疏肝;加柴胡疏肝解郁力更甚,茯苓健脾渗湿以助化痰;生姜辛散以助散结;当归、赤芍养血活血改善血瘀;川牛膝祛湿活血改善下肢麻木。服用3剂后咽部不适基本缓解,患者仍乏力,调整方药:法半夏9克,茯苓20克,赤芍15克,当归20克,柴胡10克,大黄3克,麸炒白术20克,生黄芪20克。该方较前加减思路基于慢性肾衰竭本虚标实的基本病机,辨证辨病结合,方中生黄芪、麸炒白术补益中气;患者血肌酐偏高,毒素清除不佳,大黄通腑泄浊配合腹膜透析清除毒素;由于咽部不适基本缓解,故去厚朴、紫苏叶、生姜。服用5剂后停药,仍偶有乏力,咽部不适消失。

按:该患者长期情绪不畅,肝气郁结,肾衰病多年,湿浊瘀毒互结,致痰气互结而成梅核气,辨证属于肝郁血瘀,方用半夏厚朴汤加减。半夏厚朴汤是治疗梅核气经典的方剂,出自《金匮要略》,临床运用广泛。该患者长期腹膜透析,基于肾衰病气虚血瘀湿浊的特点,二诊时适当加减,辨病辨证结合,理气益气相结合,适当予活血化瘀、通腑降浊,使气机调畅,瘀浊得除。

5 结语

本文介绍了中医药对腹膜透析患者发生梅核气的积极治疗作用,同时希望临床上重视对患者情绪的关注。患者的情志相关症状如不予及时重视,会导致相关症状加重,可能导致患者反复求医、甚至住院率升高,致使维持透析治疗耗费的医疗资源巨大。以梅核气为例,这类病症中医药治疗具有明显优势,且经济安全,值得推广运用。

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