PDT联合康柏西普治疗息肉状脉络膜血管病变1年疗效观察

姚瑶 徐国兴

息肉样脉络膜血管病变(Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV)以反复发作的浆液性或出血性色素上皮脱离为特征[1]。黄斑区及视乳头周围的息肉状病灶常常引起不同程度的视力下降[2]，随着病程进展，因视网膜下或玻璃体腔大量出血导致视力急剧降低，预后不佳。研究表明，光动力治疗(photodynamic therapy，PDT)或抗血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth Factor, VEGF)可用于治疗PCV[3-4]。抗VEGF是目前主流治疗方案，但是因为费用高、治疗周期长、容易复发等缺点限制了临床应用。本研究对比研究2015年6月至2018年6月临床确诊PCV患者采用PDT、抗VEGF或联合治疗的预后，以期寻找治疗周期更短、性价比更高的治疗方案。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院2015年6月至2018年6月临床确诊的PCV患者33例(33眼)，用随机数字法分为抗VEGF组、PDT组和抗VEGF+PDT组。从出现自觉症状到就诊的病程为6天～2个月,平均病程(1.1±0.6)个月。其中抗VEGF组12例，男7例，女5例，年龄47～79岁，平均 (62.83±11.76)岁，平均病程(1.2±0.3)个月；PDT组11例，男6例，女5例，年龄48～77岁，平均 (63.17±11.65) 岁，平均病程(1.1±0.2)个月；抗VEGF+PDT组10例，男6例，女4例，年龄47～78岁，平均(64.57±10.69)岁，平均病程(1.1±0.1)个月。三组临床一般资料完整，经比较无统计学差异 (P>0.05)，具可比性。本研究所有患者或家属签署知情同意书，并经我院伦理委员会批准。

纳入标准：(1)根据吲哚菁绿血管造影(Indocyanine Green Angiography，ICGA)、光学相干断层扫描血管成像(Optical Coherence Tomography Angiography, OCTA)等检查结果以及PCV诊断标准[5]进行确诊；(2)伴有视力降低、视物有暗影、暗点或变形患者。排除标准：(1)伴影响本研究结果的其他眼部疾病或病变患者；(3)曾经接受过抗VEGF治疗、PDT或上述联合治疗的患者；(4)玻璃体积血程度影响OCTA及ICGA检测患者。

1.2治疗方法

PDT治疗组，测量患者的身高、体重等基本参数，按提供的公式计算维替泊芬的剂量。术前30min复方托吡卡胺散瞳患眼。治疗时经肘静脉缓慢输入维替泊芬(诺华公司)，控制在11min内注射完毕，于此同时患眼点奥布卡因表面麻醉，5min后用689 nm波长的激光照射病灶区域，功率600 mW/cm2，持续照射时间83 s。术后按说明书指导患者做好避光防护。

康柏西普治疗组，患者玻璃体腔注射康柏西普0.05mL，整个过程在内眼手术室进行，并严格按内眼手术操作进行。治疗前患眼点抗菌眼药水qid，3天，术前10～15 min开始表面麻醉3次，术后采用妥布霉素地塞米松眼膏涂眼。采用标准3+prn治疗方案，即每个月注射一针，连续注射3针后根据需要决定是否继续注射。

康柏西普+PDT治疗组，采用康柏西普眼内注射后5～7天行PDT治疗，治疗方式同上。后续根据需要决定是否继续进行抗VEGF注射。

治疗后复查，若OCTA或 ICGA结果出现如下情况仍需进行再次治疗(与第一次治疗最好间隔2月以上)：没有得到有效停止的黄斑区原渗漏或者新的活性病灶渗漏的存在。

1.3观察指标

采用国际标准视力表检测两组患者治疗前1 天及治疗后1月、2月、3月、1年时最佳矫正视力(BCVA)水平，并由于小数视力不连续，以Log MAR视力表示，Log MAR=lg (1/小数视力)。 (2) 黄斑中心凹厚度(CMT)：采用OCT检查两组患者治疗前1天及治疗后1月、2月、3月、1年时CMT变化。(3) 不良反应：记录两组患者治疗后相关不良反应发生情况(包括高眼压、结膜充血、玻璃体积血或视网膜下出血加重)，并进行比较分析。

随访1年复查患者远期疗效评估。治疗后随访1年，治疗后3个月、6 个月、1年行OCT、ICGA检查记录患者息肉病灶减少情况及消退率。

1.4统计学方法

2 结果

2.1比较两组患者的最佳矫正视力(BCVA)

结果显示，治疗前1 天三组患者BCVA比较，差异没有统计学意义(P>0.05)。而经联合治疗后1月、2月、3月，抗VEGF+PDT组BCVA明显高于其他2组，差异有统计学意义(P<0.05)。

康柏西普+PDT组治疗后1年与治疗3月时比较，差异无统计学意义(P>0.05)；康柏西普组治疗后1年与3个月时比较，视力提高(P<0.05)；PDT组治疗后1年视力低于3个月(P<0.05)。治疗后1年，康柏西普+PDT组与单独康柏西普组比差异无统计学意义(P>0.05)，但均显著高于PDT组(P<0.05)。

表1 三组患者治疗前后最佳矫正视力(视角对数，LogMAR)

2.2黄斑中心凹厚度(CMT)比较

治疗前1天三组CMT比较，差异没有统计学意义(P>0.05)。治疗后1月～3月，康柏西普+PDT组的CMT与PDT组、康柏西普组比较后，康柏西普+PDT组CMT显著降低(P<0.05)。结果见表2。

康柏西普+PDT组治疗后1年与治疗3月时比较，差异无统计学意义(P>0.05)；康柏西普组治疗后1年与治疗后3个月比较，差异无统计学意义(P>0.05)；PDT组治疗后1年高于治疗后3个月(P<0.05)。治疗后1年，康柏西普+PDT组与康柏西普比差异无统计学意义(P>0.05)，但均显著低于PDT组(P<0.05)。

表2 两组患者治疗前后黄斑中心凹厚度比较

2.3三组患者不良反应发生情况

康柏西普+PDT组治疗后不良发生率为10.0%，而康柏西普组发生率为50.0%，PDT组为27.27%。联合组的不良反应总发生率明显降低，并具有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者不良反应发生情况比较(例)

2.4远期疗效

治疗后随访1年，康柏西普组息肉病灶减少4例(33.3%)，PDT组息肉病灶减少6例(54.5%)，康柏西普+PDT组息肉病灶减少7例(70.0%)。康柏西普+PDT组治疗后息肉病灶减少率显著高于其他2组，差异有统计学意义(2=19.53，P<0.05)。

3 讨论

1982年Yannuzzi等学者首次描述PCV，并于1990年正式命名。该病多见于50～65岁，单眼发病常见。光动力治疗(photodynamic therapy，PDT)在眼科的应用始于年龄相关性黄斑变性(Aged Related Macular Degeneration, ARMD)[6]，此后由于其全身和局部并发症及抗血管内皮生长因子(Vascular endothelial growth Factor, VEGF)药物的推广应用而逐渐被取代。息肉状脉络膜血管病变 (polypoidal choroidal vasculopathy , PCV)作为与ARMD类似的脉络膜新生血管性疾病，经历了同样的从PDT治疗为主到抗VEGF治疗为主的转变，然而，PCV患者行抗VEGF治疗时需要更长久、更多次数的注射才能达到控制病情发展的效果[7-9]，许多患者由于无法承担长期的治疗费用而最终放弃治疗。

本研究对比观察单独抗VEGF治疗(康柏西普)、PDT治疗和康柏西普+PDT治疗PCV的疗效。结果表明，在治疗前最佳矫正视力相似的情况下，康柏西普联合PDT组患者治疗后1月、2月、3月的最佳矫正视力显著高于单独康柏西普治疗和PDT治疗。然而，在治疗后一年，康柏西普治疗和康柏西普+PDT组最佳矫正视力无差别，均优于PDT组，说明康柏西普联合PDT治疗可以更快地让视力恢复达到高峰。结合各组黄斑中心凹厚度恢复情况，提示抗VEGF治疗可以更快地消退黄斑水肿，促进出血和渗液的吸收，而PDT治疗在消退黄斑水肿方面的作用弱于抗VEGF，但是PDT能够让病情更快地稳定，并减少了抗VEGF药物的使用，从而减轻患者的经济负担。本研究发现，PDT和PDT联合康柏西普治疗对息肉病灶的消退效果明显好于康柏西普组，说明PDT更快稳定病情、减少复发是通过直接消除息肉病灶起作用[10]。

对比PDT和抗VEGF治疗的不良反应，虽然抗VEGF治疗的不良反应发生率较高，但是仅表现为眼内压一过性升高、结膜下出血等轻症不良反应。而PDT治疗则出现一定比例的视网膜下出血，并可能引发玻璃体积血加重，从而导致视力下降。有研究表明，PDT治疗后的视网膜下出血与年龄、病史、激光斑数量、合并高血压糖尿病等无关，而与光敏剂的剂量有关[11]。有学者认为，再出血与PDT治疗后VEGF表达水平升高有关[12]，也有研究表明其发生病因与PDT治疗后部分区域脉络膜再灌注血流量反应性增加相关[13]。因此，如果在PDT治疗中联合抗VEGF玻璃体腔注射有望通过对抗由于PDT治疗造成的继发性VEGF升高，减少脉络膜血流量，从而减少PDT后视网膜下出血并发症的发生率。本研究中，康柏西普联合PDT治疗组未出现视网膜下出血可能于此有关。该结果与以往文献报道基本一致[14-15]。

综上所述，采取PDT联合抗VEGF药物治疗，有助于加快息肉消退和黄斑区水肿吸收，减少抗VEGF给药次数，减少视网膜下出血并发症的发生率，从而获得良好的疗效。