非体外循环冠脉搭桥术中不同气管插管引导方法和去氧肾上腺素给予方式应用对比观察

邢珍，王丽，汪业铭，姚杰，曹高亚，王新生，李福龙

1河北北方学院附属第一医院，河北张家口 075000；2河北医科大学第三医院

冠状动脉粥样硬化性心脏病也称缺血性心脏病，冠心病三支病变患者心肌缺血缺氧尤其严重。冠状动脉旁路移植术(CABG)是目前治疗冠心病的主要外科手段，维持心脏氧供/需平衡是CABG麻醉管理的基础，避免围术期血流动力学剧烈波动是维持心脏氧供/需平衡的关键[1-2]。心脏外科手术麻醉往往应用大剂量阿片类药物，以抑制气管插管和手术刺激产生的交感神经系统反应[3-5]，使术前心功能不全患者气管插管前低血压发生率增高，临床多采用间断静注去氧肾上腺素进行处置，但可能出现血压骤然升高，如果叠加气管插管反应，会造成血流动力学的剧烈波动。诱导气管插管时喉镜的置入也可以导致患者血压升高心率增快，心脏耗氧增多,供氧和耗氧间的平衡被打破，易导致心肌大面积缺血，甚至心跳骤停。目前，尚没有一种药物或技术能确保麻醉诱导时绝对稳定的血流动力学[6],不断研究和探讨这类患者诱导插管平稳成为关键。本研究拟通过观察不同气管插管技术联合不同去氧肾上腺素给药方式对麻醉诱导插管期血流动力学的影响，探讨非体外循环冠脉搭桥手术最佳气管插管引导方法和去氧肾上腺素给药方式，旨在为临床提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年1月—2019年12月河北北方学院附属第一医院收治的冠心病三支病变60例，男49例，女11例；年龄52～75岁；体质量(71.27±13.6)kg；ASA Ⅱ～Ⅲ级；合并高血压病20例、陈旧性心梗22例、糖尿病13例、陈旧性脑梗9例，其中两种以上合并症者18例。纳入标准：经冠脉造影明确诊断冠心病三支病变需行手术的患者。排除标准：近期一个月内有心梗，左主干病变，麻醉前上IABP，术前超声检查显示EF<40%，合并其他重要脏器功能障碍患者,可视喉镜或纤支镜一次气管插管不能成功者。所有患者随机分为4组各15例。本研究经河北北方学院附属第一医院伦理委员会批准，且患者均知情同意。

1.2 非体外循环冠脉搭桥术气管插管引导方法和去氧肾上腺素给予方式 FP组术中施行纤支镜引导气管插管+泵注去氧肾上腺素，LP组术中施行可视喉镜气管插管+泵注去氧肾上腺素，F组术中施行纤支镜引导气管插管+静推去氧肾上腺素，L组术中施行可视喉镜气管插管+静推去氧肾上腺素。纤支镜和喉镜操作均由同一位高年资麻醉医生完成，本研究前已有大于50例纤支镜气管插管经验。具体麻醉过程及操作步骤：所有患者术前30 min皮下注射吗啡0.15～0.2 mg/kg。入手术室后面罩吸氧，建立外周静脉通路，局麻下行桡动脉穿刺置管持续监测有创血压。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼10 μg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。L组麻醉诱导后行可视喉镜气管插管，F组麻醉诱导后行纤维支气管镜引导气管插管,L组和F组诱导过程中若出现明显血压下降超过基础值的25%给予静脉间断推注去氧肾上腺素50～200 μg。LP组在诱导前即持续泵注去氧肾上腺素0.1～0.3 μg/(kg·min)，并行可视喉镜气管插管;FP组同样泵注去氧肾上腺素，并行纤支镜气管插管;LP组和FP组手术开始前停止泵注去氧肾上腺素。每组若心率低于50次/分，给予适量阿托品，所有患者气管插管前端涂抹复方利多卡因乳膏。插管后行中心静脉(颈内静脉或锁骨下静脉)穿刺置管，麻醉维持采用丙泊酚3 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.2 μg/(kg·h)，术中间断静注罗库溴铵维持肌松。术中维持潮气量8 mL/kg,呼吸频率12～14次/分，呼末二氧化碳分压控制在35～45 mmHg。术中持续泵注多巴胺3～5 μg/(kg·min)，硝酸甘油0.5 μg/(kg·min)酌情调整剂量至术后3～5 d，所有患者在非体外循环下搭血管桥3～4根，术后常规入ICU。

1.3 观察指标及观察方法 记录各组麻醉诱导前(T0)、插管前即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)的心率(HR)、MAP、RPP(RPP=SBP×HR)、动脉乳酸，另记录各组诱导期(从诱导开始到插管前即刻)时间和去氧肾上腺素使用量，采用免疫荧光法检测T0、T1、T3时点血浆去甲肾上腺素(NE)。

2 结果

2.1 各组不同时点血流动力学指标比较 不同时点血流动力学指标比较见表1。

表1 各组不同时点血流动力学指标比较

2.2 各组诱导至插管时间、去氧肾上腺素用量比较 诱导至插管时间、去氧肾上腺素用量比较见表2。

表2 各组诱导至插管时间、去氧肾上腺素用量比较

2.3 各组不同时点血浆NE水平比较 不同时点血浆NE水平比较见表3。

表3 各组不同时点血浆NE水平比较

3 讨论

非体外冠脉搭桥术因对机体损伤小、并发症少、术后恢复快，在治疗冠心病三支病变方面被广泛应用[7],符合目前心脏手术快速康复的理念[8]，麻醉诱导是这类手术的关键，处理不好患者可发生心搏骤停[9]。麻醉插管喉镜牵张声门上组织是传统气管内插管引起应激反应的主要原因[10]。应用喉镜气管插管产生明显的应激反应，虽然短暂但对于合并心脏、脑血管病患者有可能是致命因素[11]。可视喉镜因声门暴露好，一次插管成功率高[12]应用越来越广，但可视喉镜仍然需挑起会厌牵张声门引起气管插管反应。在麻醉诱导期间出现低血压时通常间断静推去氧肾上腺素100 μg[13]，这种给药方式虽然起效快但极易出现血压快速升高，为避免和气管插管反应叠加，只能延长诱导时间等待血压下降然后气管插管，对患者不利。对于冠心病三支病变的患者寻求刺激性小最佳的插管引导方法和选择去氧肾上腺素合适给药方式是需要深入研究的课题。

SHIBATA等[14]认为，对合并冠心病的患者推荐纤支镜经口气管插管以减轻气管插管反应，而这种方法在国内应用较少。熟练掌握软镜的使用方法对于麻醉医生是至关重要的，双腔支气管定位，肺段切除术术中定位，主气道占位患者的麻醉以及张口受限、颈椎损伤的困难气道患者等要求麻醉医生必须掌握软镜的使用，本课题选择纤支镜作为研究组也正是其本身的意义所在。纤维支气管镜引导气管插管因操作方便，能直视患者的咽喉、声门、气管的部位，避免了喉镜置入、会厌挑起引起的明显的应激反应。具体操作如下：静脉麻醉诱导后，纤支镜插入部及气管插管表面涂以灭菌利多卡因乳膏，将气管插管套在纤支镜插入部上段,当纤支镜经口插入，通过声门进入气管后,沿纤支镜迅速将气管插管导入气管内至所需长度，拔出纤支镜，打胀气囊，气管导管与麻醉机连接。我们体会到一旦熟练掌握这项技术，插管时间并不慢于喉镜插管，一旦掌握了软镜技术遇到困难气道也会迎刃而解。去氧肾上腺素是纯α受体激动剂，可增加外周血管阻力，血压升高，维持心肌有效灌注压，并反射性减慢心率。心血管手术围术期，尤其在麻醉诱导期，可能因血管扩张引起循环波动，导致低血压。合理使用α1激动剂，是纠正循环障碍的理想药物[15-16]。有报道小剂量持续泵注去氧肾上腺素在剖宫产术中的安全应用和在非体外搭桥手术中静脉间断注射或出现低血压后术中持续泵注[17-18]。出现低血压时去氧肾上腺素持续泵注常用的剂量是0.5～5.0 μg/(kg·min)[19]，本研究是在诱导前预防性持续泵注，诱导过程中未进行推注，故采用较小剂量去氧肾上腺素0.1～0.3 μg/(kg·min)，结果表明麻醉诱导过程中循环稳定，无心律失常，ST段进一步水平压低等不良事件发生。本文结果显示，4组在麻醉诱导后和气管插管前血压明显下降，这和多数研究结果相同[20]。采用可视喉镜插管方式在插管后1、3 min引起血压上升和心率加快，而采用纤支镜引导插管方式在该期间血压、心率和RPP较为稳定，表明纤支镜引导插管可以明显减轻应激反应，降低心脏氧耗。纤支镜组和纤支镜+泵注去氧肾组在插管前后血压心率波动无明显差异，同时减小了血浆NE水平的波动。这与血液中NE水平能反应交感神经的活性的结论基本一致[21]。这与插管方式关系较为密切，而与去氧肾上腺素给药方式没有显示密切的联系。但实验显示持续泵注去氧肾上腺素的给药方式可有效缩短诱导开始至插管开始的时间，并大幅降低了去氧肾上腺素的用药量。

总之，可视喉镜插管可引起冠心病三支病变患者血压升高心率增快，心肌耗氧增多。纤支镜引导插管刺激小，未增加心肌耗氧。间断推注去氧肾上腺素可延长诱导至插管时间，对患者不利。纤支镜引导插管联合小剂量去氧肾上腺素持续泵注这种插管方法和给药方式有利于血流动力学平稳，尤其适合于心肌贮备较差的冠心病三支病变患者，也为冠心病患者合理使用麻醉诱导药物和插管方法提供了更多的选择。