原发性肝癌脑转移致癫痫发作1例

王建斌 陈北方 梁栋

中国人民解放军联勤保障部队第九八八医院，河南 郑州450042

1 病历资料

患者男性，37岁，因“咳嗽、胸闷、呼吸困难6个月，肝区疼痛2个月”于2019年7月6日入联勤保障部队第九八八医院感染科。“乙肝”病史12年，4年前查出“原发性肝癌”，随即行肝肿瘤切除术并离子植入，术后1年复发，行肝动脉药物栓塞治疗8次，并先后口服索拉非尼、瑞格非尼、乐伐替尼等药物。6个月前无明显诱因出现咳嗽，为间断性干咳，偶有少量白色痰，痰中带血丝，伴胸闷、呼吸困难。PET/CT提示：肝硬化、脾大；肝癌伴肝脏多发转移瘤；双肺多发转移瘤；双肺门、纵隔淋巴结肿大，考虑淋巴结多发转移；腹腔（肝脏下方）及盆腔软组织肿物，考虑转移；颅内未发现占位性病变。在外院给予对症治疗，效果差。2个月前出现肝区疼痛，难以忍受，且咳嗽、胸闷、呼吸困难进行性加重，为求进一步诊治来我院。查体：精神尚可，消瘦，贫血貌。呼吸急促，双肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，肝肋下约4cm处可触及，质硬，有压痛，肝区有叩击痛，腹水征阳性。双下肢无浮肿。入科后给予保肝及对症治疗，第2天突然出现神志不清，双眼向右凝视，口吐白沫，双侧上肢抽动，双侧下肢强硬，持续约5分钟后神志逐渐清醒，症状缓解。颅脑MRI提示：左侧额叶及右侧枕叶转移瘤（见图1），请神经内科会诊，考虑为继发性癫痫，给予肝毒性较小的左乙拉西坦片治疗，病情改善，但仍有癫痫小发作，约5～10次/日。入院第7天出现癫痫大发作，较前加重，给予静滴甘露醇、注射泵入丙戊酸钠，病情改善，未再出现大发作。此后其咳嗽、胸闷、呼吸困难进行性加重，胸部CT提示：双肺多发转移瘤，双肺门、纵隔淋巴结肿大（见图2），对症处理仍效果欠佳，该患者于入院第20天死于呼吸衰竭。

图1 颅脑转移病灶

图2 肺部转移病灶

2 讨论

原发性肝癌（HCC）是我国常见的恶性肿瘤，多与乙肝病毒感染有关，其极易侵犯门静脉分支，形成肝内播散，肝外血行转移最常见于肺（34%～70%），其次为局部淋巴结（16%～45%）、骨、肾上腺，而脑转移较为罕见（0.2%～2.2%）［1］，这可能与HCC对神经系统的亲和力低，患者病情进展快和存活时间较短有关［2］。目前国内关于HCC脑转移的报道极少，且均为个例报道，预后极差，其中位生存期仅为1~3.8个月［3］。

HCC脑转移最常见的转移部位为顶叶，其次是额叶，也有转移至软脑膜的报道［4-5］。57.1%～58.5%为单个转移灶，而30%的患者表现为颅内多发转移，提示肿瘤可能以血源性途径播散［6］。HCC脑转移可有颅内出血、头晕、头痛、偏瘫、复视、步态不稳、失语症、癫痫发作等临床表现［7］，其中出血最为常见，一方面由于HCC引起的血管再生增加，另一方面由于肝硬化引起的凝血功能障碍［8］。在治疗方面，外科手术、全脑放射治疗均是积极有效的［9］，但本研究认为应结合患者的具体病情制定治疗方案，主要是考虑HCC患者多有肝硬化且HCC脑转移患者大都合并肺、骨、肾上腺等多处转移，身体状况差，难以耐受手术等治疗。

该患者HCC脑转移的主要表现为癫痫发作且进行性加重，早期完善相关检查后明确诊断，给予肝毒性较小的抗癫痫药物（左乙拉西坦片）以及静滴甘露醇、注射泵入丙戊酸钠，病情得到控制，后因肺部症状加重而死于呼吸衰竭。此例患者的诊疗过程也提示，HCC患者出现神经症状时，应积极与肝性脑病鉴别，早期完善脑组织相关影像学检查，以免出现误诊误治。