无骨折脱位型颈椎间盘撕裂的诊断及治疗策略

刘 波 张玉娜 陈 波 张在青 聂峰峰 黄寿国 鞠 亮 张英华

(临沂市中心医院骨二科，山东 临沂 276400)

颈椎过伸性损伤是指在椎管狭窄或椎间盘突出基础上，头颈部受到突然过伸性暴力，颈椎极度过伸导致椎管有效容积迅速减小而导致脊髓受压，出现颈部疼痛伴四肢麻木、无力，甚至四肢瘫痪，多见于老年人，在诊断和治疗方面已经达成共识。但是在临床工作中，我们经常发现患者颈部外伤后仅表现为颈部疼痛、活动受限，甚至出现头晕、恶心等非特异性表现，颈椎X线和颈椎CT没有骨折脱位，颈椎MRI也没有脊髓损伤改变，但椎间盘信号会发生改变，我们称之为无骨折脱位型颈椎间盘撕裂，这种损伤症状较轻，较少合并脊髓损伤，容易被临床医生忽视而导致漏诊，本研究回顾性分析我院31例无骨折脱位型颈椎间盘撕裂患者的病例特点、MRI表现及治疗策略。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取我院脊柱外科2015年1月-2019年1月收治的无骨折脱位型颈椎间盘撕裂患者31例为研究对象，其中男25例，女6例，年龄25-63岁，平均年龄(41.0±10.1)岁，跌倒伤13例，车祸伤11例，高处坠落伤7例。纳入标准：单纯颈椎外伤至颈椎间盘撕裂并行前路手术者；随访可靠，影像学资料完整者。排除标准：单纯颈椎间盘突出症及椎管狭窄症者；合并颈椎骨折脱位；合并颅脑外伤查体及随访不配合者。所有患者均已知情同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

2 病例及影像学特点：纳入标准的31例患者中，仅有2例存在脊髓损伤表现，大多数患者仅表现为颈部疼痛不适、颈部旋转屈伸受限、头晕等，其中有8例患者因颜面部及头部损伤最先入住耳鼻喉科、眼科及神经外科，经会诊后转入我科，1例在外院诊断为颈部软组织损伤，3个月后来我院复查发现颈椎不稳，屈曲畸形(见图1)。所有患者入院后按照ASIA进行神经功能分级，其中C级1例，D级1例，E级29例。入院后常规行颈椎正侧位、颈椎三维CT成像、颈椎MRI检查，无骨折脱位型颈椎间盘撕裂患者颈椎正侧位及CT成像无明显异常表现，颈椎过伸过屈位可发现存在椎前软组织增厚及颈椎不稳改变，且在颈椎MRI影像学中损伤节段存在异常表现，在T2像可见颈椎椎体前软组织水肿信号，在压脂像除了颈椎椎体前软组织水肿信号外，还可见损伤椎间盘前缘点状或整个椎间隙条状高信号，信号强度明显高于无退变改变的椎间盘。

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3 手术方式：所有患者采用全麻手术，全麻完成后颈肩部硅胶垫垫高，颈部略过伸，头部沙垫牢固固定，术前C臂再次透视，可见损伤节段椎间隙变宽，呈开口样改变。所有患者采用颈部右侧横切口，依次切开皮肤、皮下，钝性分离颈阔肌，沿胸锁乳突肌和肩胛舌骨肌间隙进入，颈椎专用拉钩仔细拉开，显露椎前筋膜，可见椎前筋膜水肿，筋膜下血肿形成，切开筋膜后可见前纵韧带撕裂或断裂，椎间隙裂开见(图2)。术中将损伤节段椎间盘及软骨终板彻底切除，刮匙刮除至骨性终板，试模后选用大小合适的融合器植入，避免融合器过大或过小导致颈椎过撑或融合器松动，最后用颈椎前路专用钛板牢固固定，放置半管引流，逐层缝合。

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4 随访：所有患者通过门诊预约进行术后1周，术后1个月，末次随访，随访时记录患者的VAS评分、ODI值及ASIA评分，并做好数据及影像学资料保存。

6 结果：31例患者随访时间为6-8个月，平均为(6.9±1.1)个月；患者术前ASIA分级为C级1例，D级1例，E级29例，术后症状逐渐改善，末次随访时E级31例，见表1。且术后颈部疼痛消失，功能逐渐恢复，术后1周、术后1个月、末次随访时颈部疼痛VAS评分及ODI值比术前降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但术后1个月、末次随访与术后1周相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 患者术前及末次随访时ASIA分级情况

表2 不同时间点随访时VAS评分和ODI值

讨 论

颈椎过伸性损伤也称为颈部挥鞭伤，是由于后方或侧方撞击导致的颈部加速-减速机制所造成的颈部骨或软组织损伤，最初由Crowe[1]在1928年最先报道，如果不伴有骨折脱位，单纯X线检查非常容易造成误诊、漏诊。随着技术的发展及对该疾病的认识，1948年Taylor等[2]首次通过尸体解剖证实过伸性损伤中颈椎间盘出现横断性撕裂，伴有前纵韧带断裂，可能存在瞬间脱位，导致脊髓损伤，这类患者大多合并颈椎椎管狭窄、颈椎间盘突出、颈椎后纵韧带骨化等疾病，使椎管内有效容积减小，当颈椎极度过伸时硬膜囊和脊髓被钳夹于前凸皱折椎管内后方的黄韧带与椎管前方后突的髓核或骨赘之间，造成相应水平脊髓损伤。我们在临床实践中发现部分患者并没有颈椎管狭窄、椎间盘突出表现，在颈部外伤后仅仅出现颈部疼痛、活动受限，甚至出现头晕、恶心等非特异性表现，颈椎CT及X线无颈椎骨折、脱位，在MRI可见椎间盘水平T2像及压脂像高信号，椎前软组织影增厚，术中可见椎前软组织肿胀、血肿形成、前纵韧带断裂及椎间盘撕裂，颈椎不稳定，我们认为这类患者损伤暴力较颈椎过伸性骨折脱位小，颈椎突然受到过伸暴力时颈椎瞬间以后方关节突等结构为支点，前纵韧带、颈椎间盘受到过伸力量拉伸发生部分或完全断裂、椎间盘撕裂，暴力释放完毕，伤后颈部肌肉因疼痛痉挛，维持颈部结构稳定性，所以非常容易导致误诊、漏诊，在本组研究中的有8位患者是由耳鼻喉、眼科、神经外科转入，1位患者伤后诊断为颈椎软组织损伤，但3个月来院复查出现颈椎椎间隙变窄、颈椎不稳、脊髓受压表现，故在该类疾病的诊断过程中一定要注意受伤机制，注意头部、额部、颜面部是否有损伤，如果颈椎CT及X线无明显异常，需完善颈椎MRI检查，颈椎MRI在T2像及压脂像可观察到椎前软组织水肿高信号，损伤椎间盘前缘点状或整个椎间隙条状高信号，信号强度明显高于无退变改变的椎间盘。在国内大多学者[3-7]也对过伸性颈椎损伤合并颈椎间盘撕裂伤的机制和手术治疗进行了初步探讨，认为MRI检查是其重要诊断方法，赵新卫[8]对创伤性颈椎间盘损伤患者进行影像学分型，分为无间盘损伤、间盘原位损伤、间盘移位损伤，认为颈椎MRI是必须完成的检查，毕郑刚等[9]对急性颈椎间盘损伤患者普通X线平片一般不易发现，采用MRI并结合临床表现对早期诊断有重要意义。

颈椎骨折脱位合并脊髓损伤手术治疗是最有效的治疗方案，可在解除脊髓压迫的同时重建脊柱稳定性，但对于无骨折脱位型颈椎间盘撕裂治疗方案并未形成共识，叶添文等[6]对15例无脊髓损伤患者保守治疗后7例患者后期出现了颈椎不稳、脊髓损伤，认为不伴脊髓损伤的颈椎前纵韧带合并椎间盘损伤,可考虑早期行前路椎间盘切除融合术，田纪伟和袁文[10]认为颈椎过伸损伤患者前路减压内固定是首选的手术方式，后路作为次选的手术入路选择。张在青等[11]对48例过伸性颈椎间盘撕裂采用前路椎间盘切除减压椎间融合器融合治疗，取得了满意效果，认为一旦确诊后尽早行颈椎前路手术疗效好。我们认为无骨折脱位型颈椎间盘撕裂在颈部受到过伸损伤后以后方结构做为支撑，前方韧带、椎间盘撕裂[12-14]，单纯后路单开门或双开门手术治疗破坏了脊柱的三柱稳定性，术后容易加重颈椎不稳，出现神经症状。我们对本组31例无骨折脱位型颈椎间盘撕裂的患者均行颈椎前路间盘切除减压植骨融合内固定手术治疗，术中探查相邻节段未合并椎间盘撕裂、韧带断裂，术中选用合适大小融合器，避免过大导致椎间隙过撑导致不稳，同时也避免融合器过小导致融合器松动、植骨不愈合，术后随访神经功能恢复良好，植骨愈合，无内固定松动。

无骨折脱位型颈椎间盘撕裂是颈椎过伸性损伤的一种特殊类型，伤后症状较轻，临床表现多样，大多无脊髓损伤表现，易漏诊，MRI对颈椎间盘撕裂有特征性表现，需仔细阅片，颈椎前路椎间盘切除减压植骨融合内固定术对无骨折脱位型颈椎间盘撕裂治疗效果良好。