“三级联动”紧密型医联体建设的探索与实践

樊欣钰，陆敏*，周海森

(1.南京市溧水区中医院，江苏 南京 211299;2.南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210028)

0 引言

建立医疗联合体是公立医院改革的重要举措，契合了当前医疗卫生服务体系的现况，也积极推进分级诊疗、促进优质医疗资源的下沉的现实要求[1]。

在新医改的背景下，江苏省中西医结合医院南院（南京溧水区中医院），探索整合了三级、二级、一级医院医疗资源，打造“三级联动”的城乡一体化模式。2018年6月，江苏省政府办公厅对县（市，区）公立医院综合改革成效评价中，点名表扬南京市溧水区（苏政办发[2018]43号）。2018年10月，江苏省“全省紧密医联体建设推进会”在溧水召开，现场溧水区卫生健康委员会也进行了发言交流。

1 医联体建设的背景

医联体是指区域医疗联合体，以一个地区的高级别医疗机构为龙头，垂直向下延伸到底部，整合多个低级别医疗机构，通常以扇形分布，成为医疗联合体。政府统筹指引，覆盖辖区内居民，形成上级和下级医疗机构间的无缝接口。

2017 年，李克强总理在政府工作报告中提出，要全面启动各种形式的医疗联合体建设试点，并利用医联体的“通”来破解群众看病的“痛”。国务院办公厅发布《关于促进医疗财团建设和发展的指导意见》，截至2016年底，全国已有205个地级以上城市（占总的60%以上）开展相关试点工作，成效初显。2017年，启动多种形式的医联体试点。总结试点经验，到2020年，全面推进医联体建设，形成较为完善的医联体政策体系。

2018年10 月，江苏省卫生和计划生育委员会、江苏省发展和改革委员会等6部印发《关于加快推进医联体建设试点工作的通知》（苏卫医政[2018]54号），文中确定南京市溧水区医共体为省级联系点，要求进一步完善组织管理模式、运行机制和激励机制，实现“服务-责任-利益-管理-发展”共同体。

2 中国医联体建设的模式

中国的医联体分为三种类型和四种模式。

2.1 三种类型

根据医疗联合体内医疗机构的密切关系，可分为松散型、半紧型和紧密型三种类型[2]。紧密型医联体：联合体内医疗机构由核心医院直接组织，或通过购买、合并等多种形式构成联合体，人、财、物一体全面管理。半紧密型医联体：联合体核心机构和其他医疗机构签订经营管理合同，负责医联体内所有医疗机构的运营和管理。松散型医联体模式：指的是联合体内医疗机构和其他医疗机构仅在技术、人才培训等方面资源共享、共同发展。

2.2 四种模式

在国家卫生和计划生育委员会发布的文件中，明确将医联体分为医疗联合体、医疗共同体、专科联盟和远程医疗协作网络这4种组织模式。

2.2.1 医疗联合体（医联体）

在城市组建医疗集团：三级公立医院或具有较强业务能力的医院牵头，联合社区卫生服务机构、疗养院和专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。目前，北京、上海、广西、广东、黑龙江等地已经探索出了一定的成果。如上海新华-崇明地区区域医联体，1所三级医院，5所二级医院和18所社区医院构成。坚持资产所有权、独立法人、职能、财政投入和员工身份“五不变”。从“管疾病”到“管健康”，从技术层面到医疗资源的整合。（新华社上海2018年1月20日电）

2.2.2 医疗共同体

在县域组建联合体：重点以县级医院为龙头，以乡镇卫生院为中心，以村卫生室为基础，乡镇、农村一体化管理。目前，医共体的先进模式得到了国家和有关部门的认可和推动，其中城市以深圳罗湖为代表；县域以安徽天长、阜南和福建尤溪等为代表[3]。如2009年11月，安徽省以实施基本药物制度为切入点，率先在32个县试点基层医药卫生体制改革。截至2016年底，39个试点县组成的86个医共体，覆盖人口2891.5万，占新农合覆盖人数的56.3%，与去年相比，该县住院患者人数同比增加9个百分点，下转患者人数占入院患者总数的2.2%[4]。

2.2.3 跨区域组建专科联盟

以专家合作为纽带，组建区域间的一些特色专科联盟，形成互补的发展模式，着重提高治疗重大疾病的能力。如辽宁组建基层单位建立中西医结合皮肤科专科联合体。第一批成员包括省、县中医（中西医结合）医院44个，市、县级西医院皮肤科14个，从专科角度准确切入，深入推进分级诊疗。（新华社沈阳2016年12月21日电）。

2.2.4 远程医疗协作网络

在偏远和贫困地区开发远程医疗协作网络，鼓励公立医院为基层医疗卫生机构提供远程医疗、远程教学和远程培训服务，利用信息技术促进资源的纵向流动，提高优质医疗资源的可及性和医疗服务的整体效率。

3 国外医联体建设的现状

医联体在世界各主要国家都有实践。医疗联合体正成为当前许多国家整合医疗资源的新选择。目前，国外已形成较成熟的医疗体系，严格的转诊分诊是各国医联体的核心[5]。主要模式有战略联盟，服务等级网络，实体区域医疗中心，委托管理，集团式联合体，联合兼并式医院集团。

3.1 服务等级网络——美国、英国

在美国，整合医疗服务网络（Integrated Delivery Networks，IDN）很受欢迎，它可以连接不同级别的医疗机构或工作者形成有组织的协作服务网络[6]。

在英国，探索建立整合医疗网络（Integrated Care Network，ICN），并建立了一个以社区为基础的医疗服务-地区医院-教学医院三级网络，如“初级卫生保健之家”、"一站式医疗与社会照护服务"[7]。

3.2 实体区域医疗中心——澳大利亚

与服务等级网络不同，实体区域医疗中心具有独立的法人身份。澳大利亚政府把所有医疗资源，包括社区卫生服务中心、康复保健中心、家庭护理院、老年护理院、高端医疗设备检查和检验中心等，都分配给公立医院，统辖区域内医疗资源，每个中心都有自己的功能定位[8]。

3.3 委托管理——日本、新加坡

委托管理是由机构、公司、医疗机构或核心医院对其他医疗机构的托管和代管[9]。日本是民营机构和内部管理层托管的代表，新加坡为公司托管的代表。

3.4 联合兼并式医院集团——德国

联合兼并式医院集团是在医院基础上的所有权的实体整合，形成了具有独立法人地位的医院集团，具有更强大的资源整合力度[10]。如德国RHK医疗集团，拥有53家医院和跨越9个州的医疗资源，它通过横向可持续收购、垂直资源整合优秀的管理团队、优化的医疗服务流程，从而实现了医疗资源的有效利用。

4 突破医改新模式，推进三级联动紧密型医联体建设

4.1 同一法人，深度融合

江苏南京溧水区医改中探索“院府合作”模式，管理体制调整为理事会领导下的院长负责制，合作单位与上级医院（江苏省中西医结合医院）法人为同一人，深度融合。同时，作为支撑，辐射覆盖下级基层医疗机构（和凤、柘塘卫生院），得到广大百姓及政府的认可。通过加强紧密型医连体的共建共联，逐步形成“上线联动、优势互补、急慢分治、双向转诊”的工作模式。

4.2 品牌共享，互利互赢

“三级联动”医联体实现“三级分诊”。由江苏省中西医结合医院本部长期派驻专家团队二十余位专家，包括临床、管理骨干，并在溧水区中医院担任副院长、科室负责人等要职，以创建等级医院为目标，打造融合性发展。同时，中医院托管2个基层卫生院，派出管理团队、业务副院长、护士长至溧水区和凤卫生院、柘塘卫生院，参与成立中医工作室，建立一体化联合病房等工作，和凤卫生院取得明显的社会效益和经济效益，2018年度门诊量共计1722人次，住院较去年同期增长190%，联合病房使用率较去年增长33.94%，医疗质量管理成绩从全区排名中下前进到第2名，协助和凤卫生院针灸科创成南京市基层医疗机构特色科室。2018年派出8名中高级职称专家至柘塘卫生院进行专家查房、疑难病例会诊、业务培训及讲座，2018年度门诊量共计3174人次，教学查房360人次，组织药剂科、护理部、放射科定期进行质控专项检查，协助柘塘医院提高医疗质量与安全。

4.3 传承经典，发扬特色

“杨桂云全国名老中医药专家传承工作室南京市溧水区基层工作站”正式落户，2018年10月11日，举办揭牌仪式暨拜师大会，全国名老中医药专家杨桂云及其工作室团队每周到溧水区中医院参与医疗指导工作，包括门诊、查房、会诊、手术等，让师承真正落地，更好的发扬名老中医经验，传承中医药知识。

4.4 水平提升，安全医疗

自2017年底合作以来，南院各项医疗指标更趋合理，效率效益稳步上升，2018年门急诊人次同比上升12.8%，医疗收入同比增长23.7%，三级手术同期增长105.14%，四级手术同期增长20.7%。5个专科通过南京市市级重点专科初审，2个科室拟创省级重点专科。2018年10月24日，胸痛中心正式启动。顺利开通120院前急救站点，已出车近800次，救治患者344例，全面颠覆性升级急诊重症救治体系。

开展新技术新项目30余项，尤其是四级手术，填补了溧水区中医院的部分医疗空白，如TCI（冠脉支架植入术）、ESD（内镜粘膜下剥离术）、脊柱椎体成形术等。此外，“武心萍工作室”团队也进驻溧水区中医院，超声科门诊人次同比增长近50%。

始终坚持以“民生优先”为导向深化医改，形成“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的新型就医模式，同时加快基于新医改模式下的医疗联合体建设，不断推进“分级诊疗”格局的形成，并依托扁平化数据传输架构优势，实时传输区域卫生计生信息，让信息多跑动，患者少跑动，方便基层。

溧水区的多形式探索医联体建设推动区域医疗卫生事业高质量发展颇有成效。（南京晨报2018.10.22）。江苏省政府办公厅在评价公立医院综合改革成效明显的县（市、区）工作中，溧水被点名表扬（南京日报2018.06.27）。入选2016-2018创建周期全国基层中医药工作先进单位候选地区。（江苏省中医药局2018.04.04）

4.5 确定发展目标，狠抓重点环节

做强核心医院、落实统一业务管理、下沉技术力量、推动分级诊疗、建立五大中心。加大资源下沉、技术帮扶等力度，帮助医共体成员单位切实提升基层医疗服务能力。完善内部管理体系，加强医共体目标责任制考核，建立薪酬激励机制，调动医务人员积极性，保障医共体工作成效。推进信息一体化平台建设，实现医共体内诊疗信息互联互通。加快五大中心建设，为医共体成员单位提供一体化服务。推进医共体一体化工作，在做强成员医院的基础上，逐步拓展参与家庭医生签约，加强村级卫生室指导等工作。加强对医共体内部人员和社会公众的宣传，统一医务人员思想，改变群众就医观念，促进分级诊疗有序形成。

5 医联体建设，医共体日趋主流

在这个阶段，在各种医联体模式中，行业和学术界普遍认为，紧密型医联体（即医共体）优于松散型医疗集团。医联体在各地取得了一定的成效，这是现阶段和当前形势下的改革尝试，它能更好的满足社会需求，也是打破现有的医院所有权和行政化管理局限性的一种尝试[11]。

在不增加国家投入的前提下，医联体在一定程度上缓解了“困难医疗”的社会问题，其具有诸多优点，①就近就医：以“患者不动、标本动、信息动”方式，逐步实现“基层检查，医院诊断”模式；②便捷看病，建立绿色转诊渠道；③获得全面服务：针对高血压、糖尿病等慢性疾病，落实家庭医生签约服务，使医生不仅治病，而且“管理健康”；④节省医药费用：对医联体实施医保打包预付，引导医疗机构主动控制不合理的费用。

因此，不断探索区域医联体在分级诊疗中的作用和意义，满足不同层次的医疗服务需求，对医疗服务机构而言，任重道远。我们将紧跟医改形势要求，以紧密型医联体合作为主，从品牌打造、医疗水平、管理水平、群众满意度等方面成效，努力打造科学、高效、利于发展的较完备的医联体模式。