支持医疗过程管理的电子病历设计思想与临床应用

孙娟 卞希祥

1 济南市第五人民医院医疗设备科 （山东 济南 250022）

2 济南南郊宾馆维修动力部 （山东 济南 250002）

内容提要：目的：总结支持医疗过程管理的电子病历设计思想，探讨PDCA思想在电子病历中的应用效果。方法：把PDCA循环理念引入电子病历的设计中，完成支持业务流程管理的电子系统设计，对比应用前后抗生素的使用强度与平均住院时间。结果：新的电子病历系统应用之后，10种抗生素的使用强度明显降低，得到了很好的控制；应用之前的平均住院天数是（16.40±3.29）d，应用之后的平均住院天数是（9.52±2.87）d，应用新系统后住院的平均天数显著下降。结论：在电子病历系统中引入PDCA循环，可以更好地监控与管理全部医疗流程，临床应用效果满意。

支持医疗过程管理的电子病历设计，顾名思义强调的是医疗服务的过程，所以清晰地掌握医疗活动的流程和细节尤为重要[1]。通常的设计理念是由一系列结构化的操作流程组成一个整体的诊疗过程，并且这些结构化的子流程详细的涵盖了临床活动的具体医疗环节。笔者从医疗过程入手，去编排设计每一步诊疗过程的操作功能，这种过程结构化的电子病历系统不仅详细记录了每一位患者的病历内容，同时还记录了患者在诊疗过程中的每一步操作信息[2]。系统会及时地将反馈信息发送给医护人员，医护人员在查看反馈信息时就会得知是否存在医疗差错，即实现了环节管理模式，系统还会及时纠正诊疗环节中的潜在医疗失误，最终完善医疗服务，提高医护人员的工作效率，保障患者的安全。

1.理论基础

由美国质量管理教授休哈特博士在20世纪30年代提出的PDCA循环（又称戴明环），之所以又叫戴明环是因为戴明环首先接受了PDCA理念并做了进一步宣传，最后得到了普及。它是在质量管理领域的重要理念和方法，质量管理活动所涉及的过程包括制定质量计划以及实现质量计划两个过程[3]。

PDCA循环是一种相当合理的管理模式，主要功能是促使活动有效地进行，PDCA分别代表四个英文单词的首字母，Plan、Do、Check、和Action，其分别代表计划、执行、检查和处理，因此，PDCA就是以这个流程来进行工作的，对于计划，包括主要目标的确定和一些活动大体方针计划的建立，并且涉及到实现每个具体任务的过程中要注意的问题；执行，如何具体操作实现计划中的每个任务，为下一步评估打好基础；检查，为了验证是否达到了预期的目标，并查找出过程错误，并分析错误原因；最后一步处理，即分析出的过程错误进行再实施，从而优化过程。PDCA循环作为一种工作程序，尤其在质量管理中得到了越来越广泛的应用并取得了一定的经济效益。

不论提高医疗服务质量，还是减少医疗过程中医护人员的差错，都要先提出目标，即质量提高到什么程度，提出完善的计划。计划主要包括目标的实现及方法，有了计划，就可以按照计划进行结果分析，如果达到了预期的目标，说明计划具有可实行性，反之，就要对这个过程进行经验总结并形成报告。最终达到医疗服务业务的逐步提高。

2.设计方法

医院旨在服务就医患者，具有多种业务，医嘱、体检、化验等皆在业务范围之内。医嘱是医生在了解患者基本情况之后给与患者用药、饮食、定期做检查等方面的安排，护士对患者的护理安排皆是以医嘱为基础进行的，因此医嘱的内容至关重要，内容应完整、清晰，同时应及时下达，从而第一时间开展对患者的治疗工作。而医嘱信息的准确关乎着患者的生命安全，是十分重要的版块，不得有误，所以医嘱是医疗活动的核心业务。医院的门急诊作为医院的直接对外窗口，对医疗机构所起到的作用也是至关重要的。门诊提供一般或初诊患者的诊疗工作，解决大多数患者诊疗的问题；急诊保证了在突发疾病、意外伤害时，能在最快时间内得到专业、科学的救治。住院业务包括办理住院手续、出院手续、交纳住院费等。住院业务的质量决定了医疗流程的高效性以及患者的满意度。

下面把PDCA循环理念引入每一个医院的业务流程中，完成支持业务流程管理的电子系统设计。

2.1 医嘱业务流程

现在好多医院还用手写的临时医嘱单，由于医师们字体各异甚至文字涂改等问题，酿成护士在用药的过程中对医嘱内容文字的误判，危及患者的生命安全，所以引入电子病历统一管理十分重要。而传统的电子病历系统通常只完成了医嘱的创建，并没有涵盖创建之后的信息反馈以及接下来的医疗活动。但是这样就会造成医疗过程的不完善，因为只有当医师所书写的医嘱正确执行完成后才代表一个完善的诊疗过程，所以此类电子病历系统还是不健全。理想目标是医护人员根据患者在就诊流程中的每一步医嘱状态进行复查再实施管理，确保诊疗环节以正确的方式实施。引入PDCA循环的诊疗过程，使各步医嘱状态构成闭环流程。

分析PDCA循环与医嘱状态之间的对应关系如下。

Plan：通过发现和确认问题，分析引起问题的因素并为整个循环过程制定计划，从而创建新医嘱，此为医嘱第一状态。

Do：执行计划，医护人员接受医嘱，并准备执行医嘱，此为医嘱第二状态。

Check：检查、分析结果，通过电子病历系统检查医嘱、患者和药物等相关信息是否一致并向医护人员返回结果，此为医嘱第三状态。

Act：解决诊疗过程中出现的问题，将过程标准变化并推广并为下一步循环制定计划。若上一步检查信息一致，则执行医嘱，此为医嘱第四状态；若不一致，应立刻更正操作行为，直至信息一致为止，此为医嘱第五状态。

以上的管理结构引入电子病历系统，实现每一步医嘱状态的准备执行、检查再实施。这样的闭环操作流程可以管理并控制治疗过程中的全部环节，从而确保诊疗环节以正确的方式实施，保障每一个患者的安全。引入PDCA循环的医嘱管理机制有效地避免医疗业务流程中医师和护士的工作脱节。当医师在下达医嘱的同时，还及时地获知医嘱状态和执行信息，直到完成一个完整的医疗过程，避免医疗服务流程中的差错，从而提高医疗服务质量。

然而PDCA循环通常应用在工业生产中，但是在医疗服务过程中引入PDCA也有同样的效果，原理相同。通过支持医疗过程的电子病历，医疗业务流程中的详细信息可以被完整的记录下来，医院管理人员可以详细了解到各个环节的细节，从而更好地提高医疗服务质量。

2.2 住院业务流程

住院业务也是医疗工作的核心业务，住院诊疗服务工作的质量直接反映了医疗服务的水平。住院业务所具有的特点如下：①工作量大；②以病房为中心的多部门协作；③诊疗工作的连续性、协同性、综合性和系统性；④信息量大。

基于这些特点，需要解决的问题就是简化工作量、设计更便捷的电子病历系统来协助医院各部门之间的工作，并记录住院环节中的细节信息。结合PDCA循环原理和住院的流程来设计实现支持住院业务流程管理的电子病历系统模块，达到对住院业务服务流程的管理和监督。以PDCA循环管理的模式提升住院服务质量和住院人员的满意度。从流程图可以看到患者可以登陆住院预约系统，直接办理入院手续，摆脱了传统住院手续的繁琐，提高了患者住院的效率。在交完预付金之后便可到相应的护士站办理入院并安排床位和经治医生。医生通过电子病历系统掌握患者各种检查化验报告单等就诊的信息，再通过电子病历系统下达医嘱，进行手术申请、化验申请等。电子病历系统可以实现信息共享，医疗机构各个部分可以在电子病历的帮助下相互传递信息数据，更好地完善医疗计划[4]。

3.应用效果

通过分析笔者所在医院的数据来评估支持医疗过程管理的电子病历系统。笔者所在医院是一所规模较大的三级甲等综合医院，拥有51个科室和两千多名在编医护人员，每年的门诊量和住院量都十分庞大。笔者所在医院的信息系统一直以来也践行在医疗信息化的前沿，2009年开始对医院的信息系统进行改革，历经两年的整顿，在2011年引入了支持医疗过程管理的电子病历系统，并在试点工作中取得了全国第一名的佳绩，很好地论证了支持医疗过程管理的电子病历系统在临床实现中的优势所在。

3.1 系统对医院用药的控制

医院的用药标准是十分重要的指标，关系到患者的身体健康状况。如表1所示，为医院在使用系统前后一些数据，里边记载了10种使用强度最高的抗生素在系统应用前后的变化，可以直观的发现系统应用之后，这10种抗生素的使用强度明显降低，得到了很好的控制。

3.2 系统对住院的控制

应用本系统不仅可以控制医疗机构的用药，还能优化医院的住院业务处理，应用之前的平均住院天数是（16.40±3.29）d，应用之后的平均住院天数是（9.52±2.87）d，可以发现应用系统后住院的平均天数总体呈显著下降趋势。

4.讨论

伴随电子计算机技术和信息化技术在近些年的突破和提高，在全国范围内实现了各行各业的信息管理数字化，信息技术在我国的医疗机构也得到了广泛的应用，即医院行政，人事管理，医院财务管理，以及医院后勤设备物质供应管理信息化，而是逐步向医院临床医疗信息化深入。在医疗信息系统中引入电子病历，并将其作为核心，将大大改善医疗工作过程。以录入信息的方式将患者诊疗信息形成一个结构化的整体[5]。

随着信息技术和医疗服务的快速发展，人们对医疗服务系统的要求也日益增高，更完善、更便捷和更安全的医疗服务流程已成必然趋势。信息反馈是否及时是评估医院医疗服务业务的重要指标，从反馈信息中可以了解到诊疗计划的实施过程情况和诊疗结果。电子病历承载着重要的临床信息资源，现代医疗机构引入电子病历系统，使医疗过程信息化、完善化和高效化，方便建立科学的医疗管理机制，提高患者对医疗服务的满意度，所以电子病历系统的广泛应用是现代医学必然的发展趋势[6]。

表1.系统应用前后使用强度最高的10种抗生素数据

医疗过程的信息化、便捷化以及医疗服务质量的提高，是现代医疗服务的终极目标。虽然在各大医院引入电子病历系统实现了医疗过程的信息化和便捷化，但是普通的电子病历系统并不能对医疗过程进行监督，从而无法改变一些由于用药等错误酿成的事实[7]。本文开发的电子病历系统将引入医疗过程管理的理念，使系统具有及时性和监督性，从而预防一些医疗事故。

本研究提出了支持医疗过程管理的电子病历系统设计与实现以及临床应用的方案。把电子病历系统分解成几大功能模块，针对每一模块进行设计。在整体流程以及各模块的流程设计中都引入PDCA循环理论，把此循环理论注入电子病历的操作步骤设计中，提高并改善了医疗过程。同时还改进了传统的医嘱、信息查询与浏览、诊疗等基本模块，使整个医疗过程信息化[8]。

目前，许多医院都在注重加强管理人员的培训，让管理人员逐渐认识、熟悉并掌握医疗质量改进的一些方法，其中PDCA循环管理理念是培训课程的主要内容之一，医疗管理人员目的在于把PDCA循环作为一种管理工具来提升服务管理模式。伴随着现代医院等级评审工作的改革，促进了PDCA循环管理模式的应用，使医疗质量管理逐渐科学化，大大推进了医疗服务质量的提升[9]。

通过本研究不难发现，将PDCA循环引入电子病历系统的设计，其临床意义如下：①电子病历系统是所有医院信息系统的核心，医院内所有医护人员诊疗行为的操作都要通过电子病历来完成，在电子病历系统中引入PDCA循环，可以更好地监控与管理全部医疗流程。②PDCA是一种持续循环的管理过程，一旦循环开始，就会一直为系统服务下去。为了保持医疗质量水平的不断提升势头，就必须引入类似的管理过程，从而使系统在不断在循环中逐步优化。每次循环中包括的过程信息都是下一次循环的主要依据，所以必须重点对待，要做一些基于统计学原理的信息分析工作，例如过程中有存在哪些问题，造成问题的主要因素有什么，怎样的方案能让问题得到解决，以及取得了哪些成功，总结成功经验等[10]。③PDCA循环相对于传统的医疗质量管理的最主要的优势就是其自身所具备很强的主动性，在管理中强调以医疗质量为核心，以服务质量为重点，全体人员积极投身其中，从而满足新医改中以患者为中心的目标。④患者对医院服务的满意程度已经成为衡量医院品质高低的标准，医生的水平只是衡量医疗质量其中的一个方面，物质采购部门，后勤部门，行政部门都是医疗系统的管理对象。因此需要所有部门人员参与，才能够使PDCA循环效果最大化，为患者提供更好的服务。⑤不断提高和不断改进是PDCA循环一直努力的方向，产生错误是不可避免的，但是应该从错误中及时吸取教训，加以改正防止今后再犯类似的错误，另外需要进行周期性的自检，发现问题及时更正，从根源上消除不合理，促进医疗品质逐渐发展。