C-反应蛋白对食管癌术后吻合口瘘的预测价值

薛金良 张晓 余向东

食管癌为我国最常见的恶性消化道肿瘤之一，手术是其主要治疗方式[1]。吻合口瘘是手术后最严重最常见并发症之一，发生率平均约5%，病死率高达50%[2-3]。及早发现吻合口瘘并采取干预措施能减轻其带来的创伤。C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是一种反应炎症、创伤的急性期反应蛋白，对早期诊断及判断炎症和创伤的发展等有一定的价值[4-5]。我们观察食管癌病人术前及术后7天CRP值的变化情况，探讨CRP对预测食管癌术后吻合口瘘的临床应用价值。

对象与方法

一、对象

2017年1月～2019年5月我院胸外科行食管癌根治术病人127例。纳入标准：(1)病人均经纤维胃镜并行病理组织学检查诊断为食管癌；(2)病人或家属签署知情同意书；(3)行食管癌根治手术治疗。排除标准：病例资料不全；病人术前或术后合并冠心病、肺栓塞；术后单纯合并肺部感染[6]。根据术后有无发生吻合口瘘将127例病人分为两组，其中观察组37例(吻合口瘘组)，对照组90例(无吻合口瘘组)。两组病人性别、年龄、肿瘤发病部位、手术方式等比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人临床资料比较

表2 两组病人术前、术后CRP水平比较

表3 年龄段之间的CRP对比分析(mg/L)

吻合口瘘诊断标准:食管癌术后吻合口瘘分为颈部吻合口瘘和胸内吻合口瘘。颈部发生吻合口瘘的临床表现主要为颈部皮肤出现红肿、皮下气肿及压痛，并可有腐臭脓液溢出，伴或不伴有发热，拆开颈部切口可见食物残渣、胃液等。颈部吻合口瘘根据病人的体征、临床症状等诊断不难。胸内吻合口瘘主要临床表现为发热、胸痛 、呼吸困难等；胸片、CT检查可见胸内包裹性积液或液气胸；行泛影葡胺上消化道造影如若见造影剂外溢可证实诊断[7]。

二.方法

比较两组病人术前和术后7天内的CRP水平，并用受试者工作曲线(ROC曲线)分析CRP预测吻合口瘘的临床价值。

三.统计学方法

结果

1.两组病人术后血清CRP水平变化：两组病人术后7天的CRP水平均高于术前，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.两组病人术前血清CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组病人术后1～4天的CRP水平与对照组相比无区别(P>0.05)；观察组第5～7天的CRP水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

3.年龄段之间的C反应蛋白比较见表3。以5岁为一个年龄段对年龄进行分段，不同年龄段病人各个时点的CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

4颈部吻合口瘘和胸腔吻合口瘘CRP水平比较见表4。结果显示,胸腔吻合口瘘和颈部吻合口瘘病人CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表4 胸腔吻合口瘘病人和颈部吻合口瘘之间CRP对比(mg/L)

5.术后CRP水平对食管吻合口瘘的预测诊断价值见图1。行ROC曲线分析显示，以57.05 mg/L 为临界值，术后第7天的CPR水平诊断吻合口瘘的敏感度为81.8%，特异度为90.9%，曲线下面积为 0.934。

图1 术后第7天CRP对吻合口瘘预测诊断价值的ROC分析

讨论

吻合口瘘是食管癌手术后最严重的并发症之一。按吻合口瘘发生的时间可分为早期、中期及晚期瘘，术后1～3天为早期瘘， 4～14天为中期瘘， 2周以后发生的吻合口瘘为晚期瘘[8]。吻合口瘘是能够预防的[9],随着手术技术的提高、手术操作的标准化及吻合器安全性的提升，由手术本身引起的早期吻合口瘘逐渐减少，大多数吻合口瘘出现时间较晚。如果在病人出现明显临床症状以前就能够提前预测诊断吻合口瘘，将能缩短吻合口瘘的治愈时间，减轻病人的经济负担。我们观察两组食管癌病人术前及术后7天内CRP的水平变化，探讨CRP在预测术后吻合口瘘中的临床应用价值。

CRP是一种急性时相蛋白，在正常人的血清中含量很低，机体发生创伤或感染情况下，CRP含量可迅速升高，2～3天达峰值，创伤或感染被控制后，CRP则会逐渐下降至正常水平，且该指标不受性别、年龄、贫血等因素影响[10-11]。本研究中，食管癌病人术后血清CRP浓度迅速上升，观察组和对照组术后7天的CRP水平均高于术前，其原因可能是 CRP作为反应机体炎症创伤的非特异性指标，手术后的应激状态或早期吻合口瘘的刺激使CRP水平升高[12]。本研究结果显示，对照组CRP水平在术后第4天达峰值，以后逐渐下降；观察组在术后7天均维持在较高水平。观察组与对照组在术后1～4天CRP值比较，差异无统计学意义，第5～7天观察组CRP值较对照组高，差异有统计学意义。4天后对照组创伤恢复，CPR逐渐下降，观察组由于吻合口瘘的刺激，CPR水平保持在较高水平。因此，本研究认为食管癌病人术后4天后CRP持续升高，则应排除肺部感染、冠心病等因素的影响，注意吻合口瘘发生的可能性。

我们对年龄段之间的CRP及颈部吻合口瘘和胸腔吻合口瘘之间的CRP进行分析。我们以5岁为一个年龄段对年龄进行分段，不同年龄段的病人在各个时点的CRP水平比较无明显差异；胸腔吻合口瘘病人和颈部吻合口瘘的CRP值无显著差异。与高云飞等[13]报道不一致。因为条件所限，不能每天给病人复查血液指标；并且受管床医生不同影响，复查血液指标时间不一致，造成数据缺失。

进一步应用ROC曲线对CRP预测吻合口瘘的效能进行分析，结果显示，以CRP值57.05 mg/L作为截点值，术后第7天CRP 水平对预测食管吻合口瘘的敏感度为81.8%，特异度为90.9%，提示用CRP 作为预测食管癌术后发生吻合口瘘的参考指标有一定的临床价值。如果在临床中发现病人第7天CRP值仍高于上述水平，就要注意该病人可能发生吻合口瘘的几率增加，应尽早给予干预措施以阻断吻合口瘘的发展。检测CRP简便、费用低，临床应用广泛。

食管癌术后7天的炎症指标检测稳定性高，并且能反映吻合口愈合的状况。一般认为，早期吻合口瘘与吻合的技术有关；随着手术技术的提高及一次性吻合器的应用，早期瘘的发生率不断降低[14]。术后检测CPR值对食管吻合口瘘有一定的临床实用价值。但在本研究中样本数量有限，所得结论尚需要大样本、多中心的研究验证。

综上所述，食管癌病人术后7天CRP水平在食管癌术后预测吻合口瘘方面有一定的临床实用价值。对于CRP水平升高不降的病人需要严密注意吻合口情况，及早发现，早治疗， 促进病人术后的快速康复[15]。