镇痛镇静治疗对重型颅脑损伤患者炎症因子及颅内压的影响

张友华 张磊

（柳州市人民医院重症医学科 广西 柳州 545006）

重型颅脑损伤患者在剧烈创伤等因素的作用下可致缺血、缺氧及再灌注损伤，引起全身或局部炎症反应，可促进脑水肿的发展和神经元凋亡[1]。镇痛镇静治疗能减轻患者疼痛、焦虑和躁动，改善患者的依从性和耐受性，同时还能减轻炎症反应[2]。本研究探讨镇痛镇静治疗对重型颅脑损伤患者炎症因子和颅内压的影响。

1.资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年2 月至2020 年1 月我院ICU 诊断重型颅脑损伤患者60例。将患者随机分为咪达唑仑联合舒芬太尼组（治疗组，n=30）和对照组（n=30）。两者病情严重程度及年龄等资料对比无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）

组别 例数 性别（男/女） 年龄（岁） GCS 评分（分） APACHE Ⅱ评分（分）治疗组 30 （16/14） 42.6±15.2 5.2±2.3 13.3±3.4对照组 30 （19/11） 34.7±13.4 4.9±2.7 12.9±3.0 t/[χ2] [0.234] 0.514 4.84 0.497 P 0.620 0.514 0.235 0.668

1.2 方法

所有患者按重型颅脑损伤常规处理，治疗组患者加用镇痛镇静治疗，镇痛剂选用舒芬太尼，以0.2 ～0.3μg/（kg·h）静脉泵入。镇静剂选择咪达唑仑0.03～0.3mg/（kg·h）静脉泵入，镇静深度采用RASS 评分，以0 ～-4 分为目标，对照组为0.9%氯化钠溶液静脉泵入（4ml/h）。

1.3 观察指标

患者入住ICU 时（0h）、6h、24h、48h 分别抽取静脉血4ml，分别检测PCT、TNF-α、IL-6、CRP。记录患者0h、6h、24h 及48h 的生命体征及颅内压。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0 统计软件包进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 两组患者不同时间点平均动脉压、心率及颅内压的比较

与对照组比较，治疗组在6h、24h、48h 的心率（HR）、平均动脉压（MAP）低对照组（P＜0.05）；治疗组在入ICU 治疗24h、48h 的颅内压低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间点MAP、HR、ICP 的比较（±s，n=30）

表2 两组患者不同时间点MAP、HR、ICP 的比较（±s，n=30）

注：与对照组比较，aP ＜0.05。1mmHg=0.133kPa

时间 组别 MAP（mmHg） HR（次/min） ICP（mmHg）0h 治疗组 97.4±12.6 85.1±11.8 9.1±3.9对照组 102.0±17.0 83.7±14.5 9.2±4.3 6h 治疗组 93.5±13.4a 85.3±6.8a 9.5±5.6 对照组 112.8±21.8 96.5±4.7 10.1±4.8 24h 治疗组 96.4±13.3a 82.4±7.5a 10.5±3.9a对照组 113.5±18.6 92.9±5.6 13.5±4.1 48h 治疗组 96.1±12.7a 71.0±6.3a 11.5±4.6a对照组 112.6±20.6 89. 6±9.3 15.5±3.7

2.2 两组患者不同时时间点炎症因子的比较

与对照组比较，治疗组在治疗24h、48h 后PCT、TNF-α、IL-6、CRP 降低（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者不同时间点血清炎症因子的变化（±s，n=30）

表3 两组患者不同时间点血清炎症因子的变化（±s，n=30）

注：与对照组同期比较bP ＜0.05。

时间 组别 TNF-α IL-6 CRP PCT 0h 治疗组 24.9±12.5 27.3±13.4 69.2±19.1 0.87±0.41对照组 23.1±10.4 26.2±11.5 67.4±18.3 0.81±0.49 6h 治疗组 15.7±5.7 19.5±6.1 65.2±14.1 0.85±0.43对照组 19.7±5.0 23.6±5.4 66.2±16.1 0.84±0.31 24h 治疗组 8.9±2.8b 15.9±3.1b 49.2±10.1b 0.69±0.38b对照组 14.9±3.4 16.4±3.9 57.2±14.8 0.77±0.40 48h 治疗组 6.1±1.9b 9.5±2.7b 37.2±13.1b 1.0±0.51b对照组 9.6±2. 12.1±2.7 45.2±15.1 1.3±0.53

2.3 治疗组ICU 停留时间、机械通气时间降低（P ＜0.05），但两组患者预后不良率无显著差别（P ＞0.05）。见表4。

表4 两组患者ICU 停留时间、机械通气时间及预后不良率比较

3.讨论

重型颅脑损伤患者早期可存在脑灌注压不足、脑氧代谢障碍、脑内过度炎性反应以及受损脑组织对继发性损伤的敏感性增强，同时神经细胞释放具有神经毒性的内源性炎症因子，引起继发性炎症反应，加重脑水肿和促发神经元凋亡。此外，颅内血源性免疫活性细胞的聚集可导致炎症反应加重，最后继发脑水肿和颅内高压[3]。因此，早期镇痛镇静治疗可减轻患者疼痛，降低机体应激反应，降低机体氧耗及基础代谢率，同时可减轻患者躁动时造成的损伤。本研究提示治疗组经过镇痛镇静治疗后心率、平均动脉压及颅内压均可降低。

颅脑损伤后炎症因子介导的炎症反应与继发性的病理过程密切相关[4]。研究表明[5]，在脑损伤动物模型中，其血清及脑脊液的CRP、TNF-α、IL-6、IL-8 等水平升高。脑损伤作为强烈的应激原，应激原的刺激强度越强，反应程度越剧烈，当机体对应激的调节能力丧失时，体内可释放大量的炎症因子，神经元结构发生改变及缺损，出现神经元功能障碍，继而脑水肿，从而加重中枢神经系统的损伤[6]。本研究结果显示，患者入ICU后经咪达唑仑联合舒芬太尼治疗24h，治疗组的炎症因子水平下降。

综上所述，米达唑仑联合舒芬太尼治疗可维持重型颅脑损伤患者心率及血压的稳定，减轻炎症反应，降低颅内压，缩短ICU 停留时间及机械通气时间。