呼吸训练联合常规康复训练对偏瘫患者功能康复的效果研究

王 琰，李 擎*，郑倩芸，倪卫东，曹心怡，赵慧雯，赵明雷，张琢华，吴琦琳

（1.上海市徐汇区中心医院，上海 200031；2.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053）

脑卒中后，丧失产生正常力量的能力是活动受限和参与受限的主要原因[1]，其引起的神经功能障碍不仅影响四肢肌和躯干肌，同时也影响呼吸肌[2]。脑卒中患者有呼吸性肌肉无力降低了呼吸系统的效率，从而造成肺容量的减少和咳嗽机制的改变，增加了由于呼吸系统疾病的发病率和死亡率。呼吸力学的改变、痉挛、躯干肌肉挛缩和受影响的膈肌活动度降低，可导致限制性通气模式和呼吸并发症风险增加，因此有必要进行相应的肺部功能锻炼。

故本研究拟通过联合训练的方式，比较常规康复治疗联合呼吸训练及单纯采用常规康复训练对偏瘫患者的呼吸肌、运动功能、ADL等指标的疗效差异，明确呼吸训练联合常规康复训练对改善偏瘫患者具有治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本课题研究选择上海徐汇区中心医院康复科病房共收治符合下述入选标准脑卒中患者共40例。

1.1.1 入选标准

①符合2010年中华医学会制定的脑血管诊断标准；②经头颅影像学检查确诊；③首次发病；④病情平稳大于48小时；⑤意识清楚，无听理解力障碍；⑥可理解指令性动作；⑦生命体征稳定；⑧同意签署知情同意书者。

1.1.2 排除标准

①病情恶化者；②心、肺、肾等器官功能不全者；③恶性肿瘤患者；④存在其他神经精神系统疾病者；⑤存在严重骨科疾病者；⑥神志不清，有理解沟通障碍，无法配合。

1.2 研究方法

1.2.1 随机分组

由统计师设计随机化方案并制定随机表格，在随机化表格中，根据受试者的入选例号，根据随机表确定受试者的分组情况以及应给予的治疗措施。

1.2.2 研究设计

采用自身和平行组对照，设立治疗组常规康复治疗联合呼吸训练，对照组采用常规康复治疗。

1.2.3 治疗方案

1.2.3.1 常规康复治疗对照组

治疗方法：采用常规康复训练，每天1次，每次60分钟，每周5天，共训练3周。

1.2.3.2 常规康复治疗联合呼吸训练干预组

（1）常规康复治疗：同对照组。

（2）呼吸训练：每天1次，每周5天，共训练3周。

缩唇呼吸：患者端坐位，舌尖轻顶上颚，用鼻子慢慢吸气，舌尖自然放松，嘴唇撅起如吹口哨般慢慢吹气，维持呼气时间是吸气时间的2倍，逐渐减慢呼吸频率使呼吸时间比例达4倍，每次15～20分钟。

腹式呼吸：患者仰卧位，身体放松，双膝、髋关节微屈，患者健手放于腹部，患手放于上胸部，治疗师发出吸气的指令，患者最大限度地向外扩张腹部，胸部保持不动，此时患者置于腹部的手上抬，呼气时嘱患者向内收缩腹部，在呼气结束时治疗师对患者的膈肌进行快速的震动及伸张，每次5～10分钟。

辅助呼吸：患者仰卧位，治疗师站在患者头部方向，双手置于上胸廓的锁骨稍下或下胸廓的肋弓上，在患者呼气时对胸廓沿呼气运动方向缓慢增加压迫强度，吸气时让胸廓自然地去除压迫，每次5～10分钟。

胸廓放松：主要包括肋间肌松动和胸廓松动训练。肋间肌松动时，治疗师一手放在沿肋骨向下走行的位置，另一手固定相邻肋骨，在呼气时进行捻揉，吸气时从下部肋骨到上部肋骨逐一肋间进行伸张放松，两侧胸廓要分别进行训练。胸廓松动时，治疗师一手置于骨盆处做胸廓捻揉，另一手固定肩部。每次5～10分钟。

1.3 疗效评定

由经过专门培训的2名治疗师进行盲法测定，测评人员不参与治疗。

1.4 评定指标

分别于治疗前、第3周末评定以下指标。呼吸相关测定包括：采用POWER-Breathe K5仪进行吸气流速，吸气体积，每次呼吸肌力指数的测定。

运动功能评定：采用简式Fugl-Meyer 量表进行（FMA）评定；ADL能力评定：采用改良Barthel 指数（MBI）进行ADL 能力评定；生存质量评定：采用健康调查简表（SF-36）进行生存质量评定，评定结果躯体健康总测量（PCS）和心理健康总测量（MCS）两大方面。通过问卷调查的方式进行。

1.5 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件包进行统计分析，各组训练前后比较采用配对样本t检验，显著性定义为P＜0.05。

2 结 果

2.1 研究对象情况一览表

本研究的对象来源于徐汇中心医院康复科收治的脑卒中病人，其中男25例，女15例，共40例，对照组和训练组各20例，两组患者一般资料比较无统计学差异，见表1。

表1 两组患者情况一览表（±s）

表1 两组患者情况一览表（±s）

组别 例数 性别 年龄（岁） 病程（天） 偏瘫部位男女左右对照组 20 12 8 55.3±9.4 7.3±2.4 13 7训练组 20 13 7 55.6±10.3 8.2±3.2 11 9

2.2 两组训练前后各指标变化

研究中的各指标在训练前不存在着组间差异。经过3周训练后，对照组和训练组的FMA、MBI、PCS和MCS均出现提高，且具有统计学差异，训练组提高幅度大于对照组；两组的MIP、PIF、V在训练后均出现提高，训练组提高幅度大于对照组，但只在训练组存在统计学差异，见表2。

表2 两组训练前后各指标比较（±s）

表2 两组训练前后各指标比较（±s）

注：§表示与训练前存在显著性差异，P＜0.05；FMA：Fugl-Meyer 量表；MBI：改良Barthel 指数；PCS：躯体健康总测量；MCS：心理健康总测量；MIP：最大口腔吸气压；PIF：吸气流速峰值；V：吸入气体体积。

指标 对照组（n=20） 训练组（n=20） 训练前后差值训练前 训练后 训练前 训练后 对照组 训练组FMA（分） 25.8±10.1 39.3±9.7§ 22.8±10.5 42.0±12.2§ 13.6±2.0 19.2±2.9 MBI（分） 22.3±11.1 35.3±10.3§ 25.3±12.1 45.2±14.1§ 13.0±3.5 19.9±3.6 PCS（分） 70.2±11.2 85.4±14.4§ 68.5±15.7 98.4±19.0§ 15.2±5.8 30.0±7.4 MCS（分） 78.3±19.7 90.2±20.1§ 80.4±19 109.5±30.4§ 12.0±4.5 29.1±12.7 MIP（cmH2O） 31.25±3.56 31.72±4.15 32.25±3.97 39.78±4.29§ 0.91±0.61 7.52±1.8 PIF（L/S） 1.59±0.32 1.64±0.39 1.65±0.40 1.96±0.47§ 0.11±0.08 0.31±0.16 V(L) 1.02±0.24 1.05±0.27 1.04±0.24 1.18±0.26§ 0.07±0.05 0.14±0.03

3 讨 论

正常的呼吸是由呼吸中枢在延髓调节，呼吸信号由膈神经和其他躯体神经传送到膈肌和二次吸气肌（肋间肌、胸锁乳突肌和胸肌），并通过在胸壁产生负压而引起有节奏的呼吸。任何影响大脑、脊柱、膈神经、呼吸肌肉或改变胸壁或膈肌的机械特性的疾病都可能影响正常的呼吸[3, 4]。一般来说，呼吸肌无力是由于中枢神经系统的损伤导致呼吸肌受损所致。这种损伤使得吸气肌出现“血液窃流现象”，即当患者吸气肌出现无力或萎缩时会出现自身血流量减少，运动发生后，呼吸肌血流量占心输出量的比例从正常人的2%增加到16%，此时分配给吸气肌的血流量会变多，相应运动肌的血流量就变少的现象。因此，有学者提出应进行吸气肌肌力和耐力的训练，强调其改善吸气肌的无力或萎缩方面的重要性，从而避免发生吸气肌窃取运动肌血流的现象[5]。

反映吸气肌功能的主要指标包括：最大吸气压，即MIP[6]，代表吸气肌的最大强度，反映的是全部吸气肌的综合吸气力量，是非创伤性指标之一，更是评价吸气肌功能的最重要指标；吸气峰流速，即PIF，其代表吸气肌快速收缩、克服阻力的能力，可反映肺的顺应性。因此在客观反映患者吸气肌功能方面，MIP和PIF指标起到重要作用。

呼吸训练可有效活化患者的呼吸肌及躯干肌肌群，其主要包括四种呼吸训练方式[7]。本研究得出，与常规训练组相比，呼吸训练能提高脑卒中患者的吸气肌肌力和日常活动等能力（见表2），这与许多研究结果相类似[8-10]。分析原因认为由于脑卒中患者膈肌肌力下降，影响了呼吸效率和有效通气量，其中腹式呼吸法又被称为横膈呼吸法，可使胸廓得到最大限度地扩张，吸气时横隔膜下降，呼气时横膈膜上升，上下移动从而增加活动度，提高了肺的通气量及呼吸效率。缩唇呼吸通过增加气道阻力避免了气道塌陷闭合，有利于肺泡内气体排出，在减慢呼吸频率的同时可改善呼吸效率和肺有效通气量。辅助呼吸法和胸廓的放松训练通过不同肌群方向的放松，来维持并改善胸廓和脊柱的活动度，缓解呼吸辅助肌的紧张，并提高肺顺应性[11]。作为呼吸训练的一种方式，吸气肌肉训练对横膈肌和外肋间肌等特定肌肉的训练，当这些肌肉收缩时，会增加胸腔的容积，从而迫使空气进入肺部，并提高了吸气肌肉的力量和耐力。

本研究通过短期的呼吸训练提高了呼吸肌肌力和ADL等指标，但也有学者[12]对吸气肌肉训练研究论文做了系统评价后得出目前没有足够的证据支持吸气肌肉训练作为脑卒中后改善功能的有效治疗，也没有证据表明吸气肌肉训练的安全性。因此，本文认为在今后的研究需要进一步精心设计的更大样本的随机、双盲、空白训练（shamtraining）对照试验来评估呼吸肌训练对脑卒中患者功能恢复的有效性和安全性，这类试验应使用ADL等指标来衡量主要功能结果，并进行长期随访。