“三级联动”老年健康管理模式对老年人健康的影响

朱宏伟 赖小星 薄 琳 霍晓鹏

中国医学科学院北京协和医院保健医疗部，北京 100730

人口老龄化已经成为我国的一种“新常态”，最大限度地提升老年患者的生命质量、减轻社会负担，对老年患者进行健康管理势在必行。目前的老年健康管理缺乏“以健康为中心”的理念，缺乏多方合作与联动[1]，合理有效的健康管理模式仍未建立，全人、全程、全方位的健康管理服务尚未达到[2]。中华医学会健康管理学分会曾提出4CH8 社区健康管理模式，在应对社会人口老龄化、疾病谱变化等方面具有一定优势[3]。老年患者医疗服务模式 （program of all-inclusive care for the elderly，PACE）是在美国广泛实施的老年患者医疗服务模式[4]。本研究借鉴4CH8 社区健康管理模式和美国的PACE 模式的服务理念以及运作方式，通过文献分析、问卷调查、实证分析、深入访谈法等方法，构建了具有中国特色的医院-家庭-社区（H-C-H）“三级联动”的老年健康管理模式，为我国老年健康管理提供了一种新的探索。现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018 年2 月，中国医学科学院北京协和医院（以下简称“我院”）老年病房开始实施老年患者医院-社区-家庭“三级联动”健康管理模式，该部门均收治合同患者，患者总体相对固定，对老年患者进行以护士为主导的“三级联动”健康管理。纳入标准：①年龄≥60 岁；②意识清楚，生活自理；③有良好的沟通能力；④签署知情同意书，同意参加本研究。排除标准：①慢性病急性发作期；②重症或终末疾病；③存在精神障碍或认知障碍；④传染病活动期；⑤研究周期内病例脱落失访。本研究在我院医学伦理委员会批准下进行。采用便利抽样法，选取2018 年2 月—8 月我院住院的老年患者335 例，年龄60～90 岁，平均年龄（72.35±9.23） 岁；男211 例 （63.0%），女124 例（37.0%）；学历以初中、高中居多171 例（51.0%）；非独居者居多296 例（88.4%）；吸烟者128 例（38.2%）；饮酒者153 例 （45.7%）；多病共存的老年患者（患病种类≥4 种）158 例（47.2%）；多重用药（服用5 种及以上药物）的老年患者135 例（40.3%）。

1.2 方法

1.2.1 基于多学科协作的医院-家庭-社区“三级联动”的老年健康管理模式的架构 以我院健康医学系为依托的健康管理运作体系提供保障及财力支持，支持监督、管理协调老年健康管理，并且处理反馈信息。医院专家组提供专业的诊断、治疗方案。医院随访组对老年群体进行随访，了解实时的饮食、运动、用药、心理等情况。社区收集健康信息，提供双向转诊服务。家庭指导正确生活方式，增强家庭的情感支持。同时充分发挥老年患者同伴教育的作用，进行小组讨论，提高心理健康和社会支持。多方共同致力于参与健康管理模式的实施，保证体系运行质量。见图1。

图1 基于多学科协作的医院-家庭-社区“三级联动”的老年健康管理模式的架构

1.2.2 以护士为主导的“三级联动”老年健康管理的实施 老年健康管理的实施过程包括评估健康风险、监测健康风险、改善健康状况三个步骤，有效地利用科学健康管理来达健康效果最大化。①评估健康风险：建立全面健康风险评估体系，综合整合Inter RAI 综合评估、NRS2002 营养筛查、Berg 平衡量表（berg balance scale，BBS）、Fried 衰弱评估、老年心理健康问卷，评估老年患者的生活能力、营养、运动能力、衰弱状况及心理状况，从而筛查出一般人群、高危人群、患病人群。②监测健康风险：查体评估，开展疾病危险因素的检测、分析、评估和预测，根据不同的老年患者需求设置差异化的体检套餐，依托生物技术的发展，开展基因诊断治疗，提前预测各种疾病风险。开展体检后追踪和服务，配合各学科开展专科治疗。③改善健康状况：实施有针对性的健康管理措施。见表1。

1.3 观察指标

1.3.1 生活质量 采用中文版简明健康测量表（SF-36）[5]，各维度得分为0～100 分，得分越高，表明生活质量越高。该量表的效度为0.809，Cronbach’s α 系数为0.822。

1.3.2 身体成分 采用INBODY 人体成分分析仪进行测试，方法如下：①测试前患者空腹排空大小便，静立5 min；②身着轻便服装，取出随身物品，光脚按照足形电极的形状踩在电极上；③受试者手握手电极，拇指按在手柄上部，其他四指握在手柄下面，手臂伸直，静止不动；④开始测试，测试结果传送至电脑并进行数据处理。

表1 健康管理的具体措施

1.3.3 家庭功能和社会支持 家庭功能采用家庭功能量表（APGAR）评价，量表从适应度、合作度、成长度、情感度和亲密度5 个维度评价家庭功能[6]。总分为7～10 分为家庭功能无障碍，4～6 分为家庭功能中度障碍，0～3 分为重度家庭功能不足。社会支持采用肖水源设计的社会支持评定量表（SSRS），共3 个维度，10 个条目[7]。总分12～66 分，≤22 分为低水平，23～44 分为中水平，45～66 分为高水平。

1.4 统计学方法

使用SPSS 21.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后老年患者生活质量的比较

老年患者干预后的生活质量总分、生理职能、肌体疼痛、精神健康、情感职能均高于干预前（P ＜0.05）。见表2。

表2 干预前后老年患者生活质量的比较（分，，n=335）

表2 干预前后老年患者生活质量的比较（分，，n=335）

2.2 干预前后老年患者身体成分的比较

老年患者干预后身体成分中的蛋白质、骨矿物质含量、骨骼肌均高于干预前（P ＜0.05），干预后身体成分中的体重、体脂肪均低于干预前（P ＜0.05）。见表3。

表3 干预前后老年患者身体成分的比较（kg，，n=335）

表3 干预前后老年患者身体成分的比较（kg，，n=335）

2.3 干预前后老年患者家庭功能、社会支持的比较

老年患者干预后家庭功能、社会支持的指标均高于干预前（P ＜0.05）。见表4。

表4 干预前后老年患者家庭功能、社会支持的比较（分，，n=335）

表4 干预前后老年患者家庭功能、社会支持的比较（分，，n=335）

3 讨论

3.1 “三级联动”老年健康管理模式的必要性及重要性

2019 年我国60 岁以上老年患者2.53 亿万人，占总人口的18.1%，老年健康管理以预防和控制老年疾病发生与发展、提高生命质量为目的，是实现中国健康老龄化的关键[8-9]。生活方式可影响健康结局，即使在≥85 岁的高龄老年患者中同样适用[10-13]。医院在医疗服务的连续性和长期性方面具有优势，运用信息电子技术，有效整合区域医疗资源，是健康管理的重要力量[14-15]。社区卫生服务提供个性化、连续性的基层卫生服务，在防治疾病，进行健康教育，增强老年患者的社会支持等方面具有重要意义[16-17]。我国有着重视家庭的文化传统，因此家庭也是老年健康保障体系的基本单位[18-19]。健康管理的宗旨是调动个体、群体及社会的积极性，有效利用有限的资源来达到预防疾病、促进健康的最佳效果[20]。“三级联动”老年健康管理模式是一种在护士主导下的由老年患者、医院多学科专家组、随访组、家庭等多方联合共同参与的健康管理模式。该模式建立了较为全面的健康风险评估体系，对老年患者实施基于运动处方、营养处方、用药管理、心理睡眠管理、意外伤害防护和健康教育咨询的预防保健，早期发现、早期干预，对患病人群实施多学科临床干预，从而提高老年患者的生活质量，改善身体成分，加强家庭功能、社会支持，提高老年患者的健康水平。

3.2 不足与建议

老年健康管理是长期过程，如何保证管理的持续性，下一步将借助网络信息平台加强医院-家庭-社区三方的联动与协作，增强老年患者和家属的参与。本研究只在我院开展，建议开展多中心的临床实践，扩大样本量，增加观察指标。

4 小结

以护士为主导的“三级联动”老年健康管理，通过全面的专业评估健康风险、个体化的诊疗方案、多学科的临床干预，合理利用卫生资源、有效提高了老年患者的生活质量，改善了机体的生理指标，同时提高了老年患者的家庭功能和社会支持。