青岛市公立医疗机构用药结构及用药衔接分析

石文杰 宋 燕 甄天民

1.山东第一医科大学（山东省医学科学院）医疗保障学院，山东济南 250117；2.山东省医药卫生科技信息研究所，山东济南 250062

分级诊疗作为“十三五”深化医改重点任务之首，关系到整个医疗服务体系的优化，是提高卫生系统绩效、推动医疗服务均等化的重要举措[1-2]。药品是卫生服务的重要内容，是推动分级诊疗制度实施的关键[3-4]。2018 年9 月，国务院办公厅发布的《关于完善国家基本药物制度的意见》特别指出要注重基层与二级以上医疗机构用药做好衔接，规范上下级医疗机构用药的品规、剂型，实现上下联动[5]。本研究以2017 年青岛市13 家样本医疗机构为研究对象，分析各级医疗机构用药结构、用药层次及上下级医疗机构用药衔接性，为促进分级诊疗提供建议和参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用分层抽样方法在青岛市选取13 所公立医疗机构，一、二、三级医疗机构各为10、2、1 所。调查各机构2017 年药品使用情况，内容包括药品的名称、剂型、数量、金额等。

1.2 研究方法

根据解剖-治疗-化学分类体系（ATC）药品分类方法，对药品采购信息进行整理归纳，并对各级医疗机构用药结构进行比较分析。

1.3 观察指标

各级医疗机构不同类别药品的品种数量、采购金额、基本药物配备率、采购金额以及药品共同性。

1.4 统计学方法

使用Excel 2010 录入收集到的药品信息，对其进行描述性统计分析和图表绘制。

2 结果

2.1 基层医疗机构药物使用分析

2.1.1 总体情况 一级医疗机构药物采购总金额合计约3132.45 万元，配备药品共612 种，其中西药342 种，配备率为55.88%，采购金额1634 万元。从配备品种看，消化道及代谢类药物种数最多。从西药采购金额占比看，心血管系统用药排在第1 位，占比为42.04%；其次为消化道及代谢类药物、系统用抗感染药物各占32.09%、8.91%，这三类药物占金额的83.04%。

2.1.2 基本药物配备情况 按照2012 年版国家基本药物目录，基本药物有372 种，配备率为60.78%，基本药物采购金额为1859.89 万元，占总采购金额的59.38%。对照新版2018 年基本药物目录，基本药物配备数量和配备率有所增长。见表1。

2.2 公立医疗机构用药衔接分析

2.2.1 各级公立医疗机构用药结构比较 一、二、三级医疗机构药物品种数分别为611、663、1057 种，三级医疗机构药物品种数最为齐全。各级医疗机构采购金额前4 位均为心血管系统药物、消化道及代谢药物、系统用抗感染药、中成药。一、二、三级医院中成药采购金额占比分别为47.27%、13.49%、13.71%，一级中成药采购金额占比远超二、三级医疗机构。与一、二级医疗机构比较，三级医疗机构抗肿瘤药和免疫机能调节药物采购金额占比相对较大。见表2。

2.2.2 各级医疗机构共性药品比较 将不同级别医疗机构药品采购目录两两比较，获得相同药品数。见表3。结果显示，一级与二、三级相同药品率低。各级医疗机构心血管系统药物均集中在心脏病治疗药、钙通道阻断药、作用于肾素-血管紧张素系统的药物上，利尿类药物主要集中在一、二级医疗机构。见表4。

表1 一级医疗机构基本药物配备

表2 各级医疗机构用药结构

表3 不同级别医疗机构共性药品数

表4 各级医疗机构心血管系统用药结构

2.2.3 各级医疗机构基本药物使用比例比较 按照2012 年基本药物目录，一、二、三级医疗机构配备基本药物为372、211、204 种，配配备率分别为60.88%、31.83%、19.30%。按照2018 年基本药物目录，一、二、三级医疗机构配备基本药物为404、261、280 种，配备率均有增加。见表5。

3 讨论

3.1 上下级医疗机构用药衔接

从各级医疗机构药品配备看，三级机构药品配备最为齐全，是基层的1.73 倍，是二级的1.59 倍，这可能与它承担疑难复杂疾病的诊疗相关[6]。二、三级机构中成药采购金额占比为13.49%、13.71%，中西药采购比例严重失衡。相比之下，一级医疗机构中西药采购比例相差不大。2019 年调查显示山东省高血压患病率为22.0%，60 岁以上人群高达58.3%，也在一定程度上导致心血管系统用药需求量大[7-8]。

从各级医疗机构用药层次看，一级与二、三级机构具有较大差异，相同药品率为42.55%、33.34%，二、三级机构相同药品率为61.24%。《关于整体推进国家基本药物制度实施的行动方案》明确指出，上下级用药衔接目录品规数原则上不少于上级医疗卫生机构用药目录品规数的50%[9]。由此可以看出，基层药品配备不足，与二、三级机构药品衔接状况较差，部分药物在基层买不到，患者仍要回上级医院配药，阻碍了分级诊疗的推进[10]。

表5 各级医疗机构基本药物配备率及采购金额

除此之外，由于各级机构功能定位和医生技术水平不同，因此药品配备层次及用药处方也不尽相同。以高血压用药为例，三级医疗机构以进口药物为主，更多选用新型药物（ARB、新型复方制剂），利尿剂相对较少，二级医疗机构用药具有进口国产参半特点，一级医疗机构以国产居多，仍较习惯选用传统降压药[11-12]。有文献报道，患者药物治疗依从性与服药种类有关，复方制剂可提高依从性，效果确切、降压缓和，但一级机构以单药治疗为主，二、三级机构两联用药最为常见[13]。

3.2 基本药物配备

根据山东省《关于进一步加强公立医疗机构基本药物配备使用管理的通知》的规定，一、二、三级医疗机构基本药物配备品种比例分别不低于50%、40%、30%，配备金额比例分别不低于60%、40%、30%[14-15]。本研究结果显示，一级医疗机构基本达到省规定标准，二、三级医疗机构基本药物配备率和采购金额比例均未达到省规定标准。按照2018 版国家基本药物目录，二、三级医疗机构基本药物配备率和采购金额虽有提升，但距离完全符合省级规定标准仍具有一段距离。

二级以上医疗机构基本药物配备不到位在其他省也多有发生。如江苏省二级以上公立医院累计采购国家基本药物金额占全部药品采购金额的11.45%[16]。湖北省某三甲医院2015 年使用基本药物金额比例仅为10.58%[17]。

4 建议

4.1 适度扩大基层医疗机构药品配备品种和数量

基层医疗服务升级，关键还在于解决缺医少药的问题，与上级医院药品共同性低，这些制约着基层发展，阻碍分级诊疗制度推进。建议进一步放开非基本药物使用限制，使其按需增补药物，加强与上级医院用药衔接性，解决“必须在大医院配药”的困境，避免常见病患者涌入大医院就诊，降低整体医疗费用[18-21]。

4.2 鼓励城市医疗集团和县域医共体建立统一用药目录

为解决医疗机构间用药衔接问题，可在医联体内建立统一用药目录和供应保障机制，人才培养一体化，体系内信息共享，逐步实现药学服务同质化[22-23]。同时，加强信息化建设，逐步实现医联体内处方、病例及检验结果的互认共享，从而促进药学服务信息互联互通，三级医院可通过人工智能和视频，向基层提供远程药学服务，促进患者留在基层就诊[24]。

4.3 进一步完善基本药物目录，强化基本药物配备

基本药物目录制订的合理性是影响医疗机构基本药物配备的重要因素，特别是三级医院和专科医院，用药需求与基本药物目录存在差异[25]。应当采用循证医学和药物经济学理论，不断补充和优化药物品种，动态调整目录，制订出符合不同级别、不同类型医疗机构需求的基本药物目录，以促进基本药物在二、三级医疗机构的推广应用。同时，政府应对各级医疗机构基药配备率、使用率给出明确规定，以强化基本药物配备[26-27]。