冲击波结合电针治疗脊柱内镜术后腰5神经支配区遗留皮肤感觉障碍的效果

李 京 王 鹏 赵 建 赵崇程 卢火炎

河北中医学院第一附属医院骨伤二科，河北石家庄 050011

经皮脊柱内镜下腰椎间盘髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是临床上治疗腰椎间盘突出症的重要手术方式之一[1]。随着手术技术的发展，临床上出现了许多有关PELD 术后并发症的研究报道[2-3]，其中以受累神经支配区遗留皮肤感觉障碍为多见[4]。以往常规使用推拿、针刺等治疗，但此类疗法效果不佳，影响患者对手术的满意度。本课题组选择在我国发病率最高且临床上最常见的，因L4/5节段突出压迫腰5 神经根而行PELD 手术的患者作为研究对象，对部分患者使用冲击波结合电针治疗方案以缓解术后神经支配区皮肤感觉障碍，并与单纯使用电针、冲击波治疗的方式进行比较，旨在探讨这一方案的临床效果及可行性等问题。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018 年1 月—2019 年6 月就诊于河北中医学院第一附属医院及医联体医院，明确诊断为L4/5椎间盘突出，行PELD 术后腰5 神经支配区遗留皮肤感觉障碍的患者75 例。按照随机数字表法将其分为电针组、冲击波组和联合组，每组各25 例。其中男42 例，女33 例；平均年龄（48.49±8.96）岁；突出椎间盘范围平椎间隙，分区依据胡有谷区域定位法[5]，其中旁中央区（左侧）26 例，旁中央区（右侧）31 例，中央区18 例；术后平均病程（5.81±1.44）d。三组性别、年龄、突出分区、术后住院时间比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经河北中医学院第一附属医院及医联体医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①明确诊断为L4/5椎间盘突出，有客观影像学及体格检查支持，年龄18～65 岁者；②有明确手术指征，曾于河北中医学院第一附属医院及医联体医院行PELD，手术节段在L4/5椎间盘者；③术后腰腿疼痛症状缓解、下肢功能改善，检查直腿抬高试验接近正常，但患侧下肢仍有腰5 神经支配区皮肤麻木、感觉减退者。

表1 三组一般情况比较

排除标准：①术后无遗留下肢皮肤感觉障碍者，或术后患肢放射痛无明显缓解，直腿抬高试验无改善者；②存在其他相关脊柱疾患或慢性麻木性疾病，影响对本研究的评价者；③既往其他腰椎手术史或近期有明确手术指征者；④治疗部位皮肤破损、出血等不适外治者；⑤合并严重内科疾病及精神病者，病情不能有效控制或状况不佳者。

1.3 治疗方法

1.3.1 电针组 针刺取穴以腰部夹脊穴、患侧环跳、委中、委阳、承山、阳陵泉、光明、阳辅、悬钟等为主穴，局部阿是穴为配穴，循经以下肢足太阳经、足少阳经为主。嘱患者取适当体位，暴露患处，操作者手指及针刺部位常规消毒，手持无菌针灸针刺入选定腧穴，采用平补平泻手法，得气后留针，针柄连接电针治疗仪，采用连续波刺激，通电时间20～30 min，治疗结束后关闭电源，取下导线，起针。1 次/d。

1.3.2 冲击波组 采用气压弹道式体外冲击波治疗仪（ESWT，河南翔宇医疗设备股份有限公司）治疗，患者取适当体位，暴露腰背部及患肢，仔细询问、查找确定治疗点，做好标记。涂抹藕合剂，调整手柄位置，将手柄探头对准预先标记的位置，压力设置为1.0～2.5 bar，频率为5～10 Hz，对准标记冲击2000 次。根据患者感觉随时调整。1 次/3 d。

1.3.3 联合组 按照上述电针、冲击波操作步骤及治疗频率进行治疗。两者共治当日，先进行冲击波治疗，后行电针治疗，两者间隔3 h 以上。

所有患者以2 周为1 个疗程，共治疗2 个疗程。完成1 个疗程后，停止治疗1 周，再继续下一个疗程。治疗期间严格按照上述治疗方案进行，不再行其他特殊治疗。

1.4 观察指标及疗效判定标准

1.4.1 麻木视觉模拟标尺法 （VAS） 评分 采用麻木VAS 评分[6]评价患者麻木程度：取一条线，平均分10 份，一端为无麻木，记为0 分；另一端为最麻木，记为10 分。让患者自己标出最能代表治疗前后麻木程度所对应的分值。

1.4.2 日本骨科协会（JOA）腰痛评定标准评分 参考JOA 腰痛评定标准[7]评价腰椎功能：主要包括临床症状（腰腿痛、步行能力）、体征（感觉障碍、肌力）和日常生活动作等。正常最高评分为22 分，评价腰椎间盘突出症治疗效果。

1.4.3 疗效标准 参考改良Macnab 疗效指标评价临床效果[8]。优：症状完全消失，恢复原来工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度限制，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。优良率=（优+良）例数/观察例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，重复测量的数据比较采用重复测量方差分析，组间比较采用LSD-t 检验，组内比较采用配对t 检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用行×列χ2检验，两两比较采用分割χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组治疗前后麻木VAS 评分比较

整体分析：三组麻木VAS 评分组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（均P ＜0.05），提示：麻木VAS 评分不仅与治疗方法有关，也与治疗时间有关。进一步两两比较：组内比较：与治疗前比较，三组治疗1、2 个疗程后麻木VAS 评分均降低，且治疗2 个疗程后低于治疗1 个疗程后，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。组间比较：治疗1、2 个疗程后，联合组麻木VAS 评分低于电针组和冲击波组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。电针组与冲击波组VAS评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 三组治疗前后麻木VAS 评分比较（分，）

表2 三组治疗前后麻木VAS 评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与本组治疗1 个疗程后比较，#P ＜0.05；与电针组同期比较，△P ＜0.05；与冲击波组同期比较，▲P ＜0.05。VAS：视觉模拟标尺法

2.2 三组治疗前后JOA 评分比较

整体分析：三组JOA 评分组间比较、时间点比较及交互作用差异均有统计学意义（均P ＜0.05），提示：JOA 评分不仅与治疗方法有关，也与治疗时间有关。进一步两两比较：组内比较：与治疗前比较，三组治疗1、2 个疗程后JOA 评分均升高，且治疗2 个疗程后高于治疗1 个疗程后，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。组间比较：治疗1、2 个疗程后，联合组JOA 评分高于电针组和冲击波组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。电针组与冲击波组JOA 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表3

表3 三组治疗前后JOA 评分比较（分，）

表3 三组治疗前后JOA 评分比较（分，）

注：与本组治疗前比较，*P ＜0.05；与本组治疗1 个疗程后比较，#P ＜0.05；与电针组同期比较，△P ＜0.05；与冲击波组同期比较，▲P ＜0.05。JOA：日本骨科协会

2.3 三组治疗后临床疗效比较

治疗完成后三组整体临床疗效比较，差异有统计学意义（均P ＜0.05），其中联合组整体临床疗效高于电针组和冲击波组（P ＜0.017）。见表4。

表4 三组治疗后临床疗效比较[例（%）]

3 讨论

3.1 腰椎间盘突出的解剖与病机特点

由于脊柱生理特性，腰椎间盘突出好发于L4/5、L5/S1，其中以L4/5突出最为常见[9-10]。依据胡有谷区域定位法[5]将腰椎间盘轴位分为中央区、旁中央区、外侧区、极外侧区，研究发现[11]突出多集中于中央区与旁中央区，对应硬膜囊与行走根位置。参考神经根、椎弓根与椎间盘突出的位置关系[12-13]，可知突出极少压迫同序出口根，而多压迫经行此处的下一神经根。因此L4/5突出多侵及腰5 神经根[14]。

腰5 神经根受累区域主要有小腿外侧、足背内侧、腰骶部、大腿外侧等[15]。但腰骶部及大腿处神经分布复杂，常伴行腰4、腰5、骶1～3 神经等，皮肤支配区分布不明确，无法对腰5 神经损伤做出确切判断。而腰5 神经在小腿外侧及足背部皮肤分布明确单一，可作为临床诊断要点。又因为足背部皮肤感觉障碍发病率不高，因此本文选择因L4/5椎间盘突出致腰5 神经根受压的患者作为研究对象，探讨PELD 术后遗留皮肤感觉障碍的治疗方案。

3.2 PELD 术后遗留皮肤感觉障碍的病理机制

目前关于PELD 术后遗留皮肤感觉障碍的机制众说纷纭。河北中医学院第一附属医院赵建教授根据多年临床经验提出了术前神经受损的相关理论[16]。赵建教授认为术前腰腿疼痛症状明显尖锐，导致患者常常忽视伴随的麻木等症状。手术虽摘除了突出物质，解决了腰腿疼痛，但术前慢性压迫，长期缺血、缺氧造成神经根严重变性，神经出现纤维化或局灶性脱髓鞘[17-18]。同时神经细胞组织高度分化、再生能力低，致使受损神经修复过程缓慢[19-20]，往往需要6 个月以上的时间才能得到缓解，因此术后皮肤感觉不会立即恢复正常，且于术后长期存在。

3.3 本研究采用疗法及机制探讨

本研究选用临床上常见的电针治疗和新兴的冲击波治疗以及冲击波结合电针治疗进行比较研究。

中医认为PELD 术后遗留皮肤感觉障碍主要是术后气血运行失调，气血亏虚或气滞血瘀而发病[21]。针刺穴位可调节全身气血运行、疏通经络，达到治疗下肢麻木的效果[22]。

现代医学认为[23]针刺是利用神经的调控作用进行治疗的。针刺产生的刺激通过神经系统传达至大脑中枢，兴奋中枢的调节功能，对出现异常的生理状态进行调节[24]。促进减压后神经根及周围神经细胞再生，加速神经根周围组织炎症吸收，改善神经根缺血、缺氧状态，并提高患肢神经传导速度，使损伤神经的功能逐步恢复，从而改善因神经损伤而出现的皮肤感觉障碍[25-27]。

在此基础上加以电针治疗，促使深层肌肉产生节律性运动，缓解痉挛，改善局部血液循环，松解粘连，促进炎性物质吸收，减轻组织水肿，降低张力，增强营养供给，恢复因失去神经营养支持而下降的骨骼肌功能[28-31]。同时电流刺激在神经根周围形成稳定的弱电场，改善神经细胞的电生理特性，提高神经细胞中酶的活性，改善代谢，促进损伤神经的再生修复[32]。

梅建强教授提出气机运行失常乃是肝肺失调[33]，故取穴当以肝、肺两经为要。肝经与足少阳胆经相表里，肺与膀胱相别通[34]，因此本文取穴以足太阳经与足少阳经为主，另外二经循行与受累神经根支配区域相似，可以解释上述的通过刺激神经反馈作用来促进神经恢复的理论。

体外冲击波治疗作为物理治疗手段，通过力—化学信号的转化促使人体内部的生物性质发生改变，产生应力作用、空化效应、代谢激活等生物效应[35-36]。当冲击波作用于治疗点时，应力作用引起组织弹性变形，增加细胞摄氧，缓解肌肉痉挛、改善血液循环；空化效应可引起局部毛细血管破裂，刺激血管生成，松解组织粘连；代谢激活改变细胞膜的通透性，加快代谢分解吸收，促进炎症吸收，修复神经损伤[37-38]。

3.4 本研究临床效果讨论

从本研究结果中可以看出，3 种治疗方式对PELD 术后遗留皮肤感觉障碍均有效果。但治疗完成后，联合组的麻木VAS 评分低于电针组和冲击波组，JOA 评分高于电针组和冲击波组，且整体临床疗效最好。比较三组评分及其时间趋势可知联合组治疗效果最好，而电针组和冲击波组疗效相当，说明结合方案的疗效优于使用单一疗法的方案。

冲击波与电针一样都是通过选中“点”来操作。当其作用于人体时产生了类似于“得气”的酸、胀、痛等感觉并向四周扩散，加强了局部治疗效果，延长了作用时间。同时在治疗过程中二者以“循经取穴”的方式选点，利用经络中“远治作用”及神经反馈作用刺激神经系统进行自我调节，让患者受损的神经逐步恢复，从根本上解决病灶[39-40]。

冲击波治疗安全、无创、并发症少、疗效显著，电针治疗操作简单、价格低廉，两者结合达到了1+1>2的效果。冲击波加深了电针的作用深度，电针利用经络将冲击波作用范围扩大，一定程度上实现了中西医治疗方式与治疗理念的有机结合。

综上所述，说明冲击波结合电针治疗PELD 术后神经支配区皮肤感觉障碍的方案可行且有效，值得推广应用。但由于本研究病例选择较少，需在此基础上增加病例，对这一症状进行更深层次的研究。