小针刀舒筋理刺结筋病灶点结合玻璃酸钠注射治疗膝骨关节炎的效果

郭运岭 李 蕊 王 雷 傅 聪

1.河北省秦皇岛市中医医院骨伤2 科，河北秦皇岛 066000；2.河北省秦皇岛市第一医院中医科，河北秦皇岛 066000；3.河北省秦皇岛市中医医院针灸科，河北秦皇岛 066000

我国膝关节炎的发病率在60 岁以上人群中达到35%～50%[1]，主要表现为疼痛、活动受限，严重影响生活质量。膝骨关节炎的治疗分为保守治疗和手术治疗。保守治疗主要目的是减轻炎症、缓解症状和促进软骨修复，包括物理治疗、口服药、关节内注射药物，以及中医药等治疗，开放性手术治疗主要目的是纠正关节力线[2]，主要包括关节周围截骨、关节置换术等。

针刀医学认为膝骨关节炎是由于膝关节周围软组织的力学分布异常，造成关节软骨磨损，导致相关韧带、肌肉、肌腱等产生粘连等，使膝关节力学失衡，关节内压力分布异常，最终引起膝骨关节炎[3]。

经筋理论认为筋急、筋纵是膝骨关节炎的发病基础，结合现代医学研究认为膝关节周围痛性经筋病灶点的软组织粘连、瘢痕化是引起膝关节疼痛和功能障碍的主要原因，关节周围肌力失衡、关节失稳是膝关节炎的主要病机，而筋病为病变核心。膝关节炎属中医痹病范畴，同时也是经筋病。针刀治疗膝关节炎为中医常用方法，其理论基础来源于经筋理论，通过松解膝关节周围的“筋”，获得软组织平衡，从而缓解疼痛、改善功能，达到治疗的目的[4]。

关节腔注射玻璃酸钠能够缓解关节疼痛、改善关节功能，疗效肯定，且安全性高[5]，目前已被广泛应用于临床。

本课题组采用小针刀对膝关节结筋病灶点舒筋理刺结合关节内注射玻璃酸钠治疗膝骨关节炎，临床效果显著，现将河北省秦皇岛市中医医院（以下简称“我院”）骨科临床治疗经验报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2020 年1 月就诊于我院膝骨关节炎患者120 例，将其按照随机数字表法分为A、B、C 三组，每组40 例。治疗期间因并发心脑血管意外出现下肢感觉运动障碍或不能继续配合治疗、出现下肢外伤、更换居住地而中断治疗、因疼痛等原因不能耐受针刀或出现晕针而脱落的患者共15 例，其中B 组脱落8 例，C 组脱落7 例。最终完成治疗的患者共105 例。A 组40 例，其中男11 例，女29 例；年龄（63.75±6.04）岁；病程（13.10±6.49）个月。B 组32 例，其中男8 例，女24 例；年龄（63.97±6.77）岁；病程（12.63±7.65）个月。C 组33 例，其中男6 例，女27 例；年龄（65.39±5.63）岁；病程（13.09±7.73）个月。三组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会通过。

1.2 诊断标准

近1 个月内反复的膝关节疼痛合并以下条目中任意2 条可诊断为膝关节骨性关节炎：①X 线片（站立位或负重位）示关节间隙狭窄；②软骨下骨硬化和/或囊性变、关节边缘骨赘形成；③年龄≥50 岁；④晨僵时间≤30 min；活动时有骨摩擦音（感）[5]。

1.3 纳入标准

①诊断明确者；②年龄≤75 岁；③患者及家属知情并同意治疗方案，并能够完成治疗前后评估。

1.4 排除标准

①同时伴有风湿性关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、腰椎间盘突出症等可引起膝腿疼痛的疾病者；②合并严重心脑血管疾病或其他肝肾、造血系统原发性疾病、精神病等不能完成治疗或未能完成治疗前后评估者；③治疗处出现皮肤过敏，或溃破，或感染者；④近1 个月内有针对膝关节炎进行治疗者；⑤治疗前伴有肌肉萎缩等并发症。

1.5 治疗方法

A 组：采用小针刀舒筋理刺结筋病灶点结合关节腔注射玻璃酸钠注射液治疗。B 组：采用小针刀舒筋理刺结筋病灶点治疗。C 组：关节腔注射玻璃酸钠注射液治疗。

小针刀舒筋理刺结筋病灶点治疗方法：主要结筋病灶点：腓骨小头、成腓间、成骨次、膑外下、膑下、膑内下、鹤顶次、胫骨结节、髎髎次、髎膝间、膝关次等。次要结节病灶点：胫骨外髁、膑外、胫骨内髁、髀枢、髀枢上、合阳次、委阳次、阳陵泉次、阴谷次、委中次、五枢次等（一般选取5～10 个结筋病灶点，首选主要点，当主要结筋病灶点数目较少时再选取次要结筋病灶点）。

操作方法：病灶点采用触摸法进行定位，参考薛立功等主编《经筋理论与临床疼痛诊疗学》[6]，结筋病灶点定位准确后进行标记，结合膝关节X 线片，在成腓间或髎膝间伴有骨刺部位，使用碘伏消毒，1%利多卡因局部浸润麻醉，行第1 步，使用Ⅰ型平口针刀（规格：1.0×50 mm，江西老宗医医疗器械有限公司）在骨刺表面行横行剥离1～2 刀；第2 步，使用Ⅱ型小号截骨针刀（规格：2.0×50 mm，生产厂家同上）于骨刺尖端即筋骨连接处进针，刀口线为纵向，向骨刺方向纵行剥离1～2 刀；第3 步，使用针刀（规格及生产厂家同第2 步）在骨刺基底部刀口平行关节面刺入1 刀，深度大约0.5 cm（避免进入关节损伤关节内部结构）；第4 步，使用针刀（规格及生产厂家同第2 步）向骨刺基底远端或近端移动针刀至关节软骨下骨下（骨刺在股骨髁则向近端移动，骨刺在胫骨髁则向远端移动），到达松质骨水平，旋转针刀刀口线90°，使刀口线变为纵向，针体同胫骨轴线呈90°垂直刺入（如果磁共振显示有骨髓水肿则刺向骨水肿区域），快速发力进针，深度1～2 cm，并迅速出针，按压针眼数秒止血。其他不伴有骨刺的结筋病灶点使用碘伏消毒后，不做麻醉，均使用1.0×50 mm 普通型号针刀行纵疏横剥手法治疗。

针对不伴有膝关节骨刺的患者，除对结筋病灶点行纵疏横剥手法治疗后，于关节软骨下骨下松质骨水平行上述第4 步治疗。

术后无菌敷料覆盖针眼。

以上治疗1 周1 次，共治疗4 次。

关节腔内注射玻璃酸钠注射液治疗方法：患者取平卧位，在严格的无菌条件下，用5 mL 注射器经髌骨外上缘入路穿刺进入关节后回抽关节液，如关节液较多需抽取关节液；如无关节液，回抽无异常后将玻璃酸钠注射液1 支（规格：2.5 mL，25 mg/支，生产商：日本生化学工业株式会社。进口药品注册证号：H20090719）注射至关节腔内，按压针眼数秒钟，观察无渗血，无菌敷料覆盖针眼。以上治疗1 周1 次，共治疗5 次。

所有针眼在3 d 内注意保持清洁，避免污染。

1.6 观察指标

疼痛视觉模拟评分（VAS）[7]：采用VAS 评估患者膝关节疼痛强度，该评分“0 分”代表不痛，“10 分”代表患者能够想象的最大疼痛强度。

WOMAC 骨关节炎指数[8]，评价每一个问卷问题，总指数积分用24 个组成项目的积分总数（0～240 分）来表示，WOMAC 评分越高表示关节炎越严重，根据总积分，评估关节炎的轻重程度：轻度＜80 分，中度80～120 分，重度＞120 分。注：双膝关节炎患者取其双膝评分平均值。

1.7 疗效评价标准

参考《中药新药临床研究指导原则》[9]制订。痊愈：膝关节局部疼痛、压痛完全消失，活动功能无障碍，浮髌试验阴性；显效：膝关节局部疼痛消失或明显减轻，活动功能改善明显，压痛或浮髌试验阴性；有效：膝关节疼痛减轻，活动有一定程度改善，压痛或浮髌试验弱阳性；无效：膝部局部疼痛、压痛以及活动功能障碍等症状体征均无改善。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数／总例数×100%。

1.8 统计学方法

采用SPSS 17.0 对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（）表示，三组间采用单因素方差分析进行比较，两两组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t 检验，计数资料采用例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 治疗结果

2.1 三组治疗前后WOMAC 骨关节炎指数评分、VAS评分比较

三组治疗前WOMAC 骨关节炎指数、VAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）；治疗后WOMAC 骨关节炎指数、VAS 评分均低于治疗前，且A 组低于B 组和C 组，且B 组低于C 组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

2.2 三组治疗后临床疗效比较

A 组总有效率明显高于B 组和C 组，B 组总有效率明显高于C 组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表2。

表1 三组治疗前后WOMAC 骨关节炎指数、VAS 评分比较（分，）

表1 三组治疗前后WOMAC 骨关节炎指数、VAS 评分比较（分，）

注：与B 组治疗后比较，*P ＜0.05；与C 组治疗后比较，#P ＜0.05。VAS：疼痛视觉模拟评分

3 讨论

膝骨关节炎属中医经筋病，“经筋”首见于《灵枢·经筋》篇，指十二经筋是十二经脉之气结聚于筋肉关节的体系，经筋起于四末，终于头身，为诸筋的主干。《素问·痿论》曰：“宗筋主束骨而利机关也”，其意为经筋具有连接四肢百骸，主司关节运动的作用。“膝是筋之府”，即膝关节是经筋结聚之处，膝关节周围有三阴、三阳经筋，共同起到稳定和活动膝关节的作用[4]。现代医学研究认为经筋属于现代医学所指的筋膜系统，包括肌腱、韧带、关节囊、筋膜等，当经筋损伤后形成的具有按压疼痛、条索样手感、分布在十二经筋上特点的瘢痕结缔组织，就是病变之筋即“结筋病灶点”，结筋病灶点影响了经筋的紧张度，造成气血津液运行不畅，影响了气血的濡养、温煦等作用，并通过力线影响了经筋的活动，造成经筋拘急僵紧的状态，进一步引起运动功能障碍[10]，膝的结筋病灶点使膝之筋出现粘连、痉挛及筋膜挛缩，或长期应力改变使膝之筋出现慢性劳损导致筋膜和肌肉的代偿性增生和肥厚，从而出现膝关节内外应力的平衡失调，继而导致膝关节炎的发生，所以膝骨关节炎的病理变化不仅是“骨”的问题，更多的是膝关节周围“筋”的病变[11]。Moskowitz 等[12]提出关节疼痛主要是由关节周围的软组织发生病变所导致。中医认为膝为筋之府，膝关节是筋聚的地方，膝关节筋的损伤导致筋骨失衡，是膝关节炎的主要因素[13]，所以在治疗结筋病灶点上应注重筋骨平衡，以筋为先，增加筋的弹性和活动度、软化瘢痕组织即“解结”是治疗关键，《灵枢·经筋》中提到对结筋病灶点的治疗“治在燔针劫刺、以知为数、以痛为输”，就是利用了这一特性软化瘢痕结缔组织达到治疗的目的[10]，“解结法”是针灸理论的一个中医治则，《灵枢·刺节真邪》提出“破而散之”“视而泻之”的治法，也就是说针对膝关节周围的结筋病灶点进行治疗，目的是解除经筋粘连、痉挛[14]。

表2 三组治疗后临床疗效比较

小针刀疗法是现代针灸学家将原来针刺疗法的“针”和现代手术疗法的“刀”结合起来，在针上加上一小刃，沿经络走向剥离、疏通、松解，使经气顿畅，凝滞顿流，病除更速的方法。小针刀通过机械刺激，使小血管扩张，加强局部病变组织的营养供应，加快淋巴循环，提高了局部新陈代谢，起到镇痉止痛的作用[15]。

骨赘和骨髓水肿是膝骨关节炎的典型表现[5]，针对骨刺和骨髓水肿区域以外的结筋病灶点本研究采取常规纵疏、横剥的手法进行治疗，能够解除肌肉痉挛、缓解疼痛、消除炎症，恢复膝关节周围力学平衡，继而起到延缓并逆转膝关节骨性关节炎病理进程的作用[11]，对伴有骨刺和骨髓水肿部位采用上述“理刺”手法进行治疗，第一步和第二步先后在骨刺表面和筋骨连接处即骨刺尖处行横剥纵疏手法，意在松解粘连，疏通阻滞，流畅气血，刮除瘢痕、恢复“筋”的动态平衡，进而达到减轻或治愈疾病的目的[15]。因骨刺（骨赘）与膝关节疼痛和活动受限有关[16-17]，故第三步使用针刀在骨刺基底部位（刀口线平行关节线）刺入，结合第二步旨在“铲削”骨刺，能起到“软化”“捣碎”骨刺的作用，从而缓解疼痛[18]。因骨关节炎的疼痛和关节软骨损伤与骨内静脉血流瘀滞引起骨内压增高有关[19]，故第四步使用针刀在骨刺所在髁（股骨髁或胫骨髁）的松质骨区域即软骨下骨下平行骨小梁刺入进行“减压”，葛恒清等[20]使用骨减压针刺入骨髓腔内降低骨髓腔压力治疗膝骨关节炎。骨减压针相对较粗，创伤大，本研究使用Ⅱ型小号截骨针刀刺入股骨远端或胫骨近端伴有骨髓水肿区域，创伤小，而且截骨刀相对坚韧，能够通过松质骨刺入骨髓腔，达到降低骨内压，改善静脉回流，起到减轻疼痛和治疗的目的[21]。

因膝骨关节炎发生后关节内透明质酸合成减少[22]，小针刀治疗结束后，本研究在关节腔内注射玻璃酸钠注射液，可以补充患者外源性玻璃酸钠，提高关节液中玻璃酸钠的含量，还可以刺激内源性玻璃酸钠产生，改善关节液性状，能润滑关节，抑制炎症和防止软骨变性，促进关节软骨的修复与再生，能减轻疼痛，改善功能[23-25]。

现代医学和传统医学在膝关节炎的认识上相近，均认为是膝关节平衡出了问题，本研究采用小针刀舒筋理刺结筋病灶点是膝关节外疗法，通过对膝关节炎结筋病灶点关节外舒筋理刺，稳定髓腔内血流动力学，使骨内压平衡，“铲削”骨刺，祛除影响关节活动的因素，松解周围粘连、痉挛的“经筋”，恢复正常组织的张力，调节膝关节整体的力学平衡[3]。关节内注射玻璃酸钠是关节内疗法，关节内注射玻璃酸钠，通过参与水电解质的调节，构成软骨基质，促进自身玻璃酸钠的合成，恢复关节内环境，重建骨关节炎平衡系统[23]。小针刀舒筋理刺结筋病灶点结合注射玻璃酸钠是针对膝骨关节炎的病理机制，直达病所，有的放矢，内外兼治，共同调节膝关节内外平衡，最终达到治疗膝骨关节炎的目的。