急性重度有机磷农药中毒并发呼吸衰竭的救治分析

刘 欣 阚民强 高 戎

南京中医药大学附属南京市中西医结合医院急诊内科，江苏南京 210014

急性重度有机磷农药中毒（severe and acute organophosphorus pesticide poisoning，SAOPP）属内科急危重症，发病率、病死率在各类中毒中位居第一[1-2]，中毒后会导致呼吸、消化、循环及神经等系统遭到不同程度的损害[3]，并发症中呼吸衰竭最常见[4-5]，其进展快、死亡率高，极易危及患者生命[6]。及时有效规范合理地综合救治，对挽救生命、提高患者生存质量都具有重要的意义。南京中医药大学附属南京市中西医结合医院（以下简称“我院”）急诊重症监护治疗病房（EICU）2016 年1 月—2019 年11 月收治急性重度有机磷农药中毒并发呼吸衰竭患者16 例，采取综合治疗措施，取得满意效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

16 例患者全部经急诊抢救室洗胃等抢救治疗后转入EICU，女11 例，男5 例；均为口服中毒；年龄24～83 岁；服毒种类为甲胺磷、敌敌畏等高毒类农药；其中有机磷农药中毒合并酒精中毒2 例，入抢救室8 min 后呼吸心跳停止者2 例，意识不清4 例；服毒量60～240 mL 不等；中毒距就诊时间30 min～10 h。入院时查血胆碱酯酶（ChE）活力在75～865 U/L，结合病史、临床表现及ChE 活力检查，所有患者均达到重度有机磷农药中毒诊断标准[7]。

1.2 基础疾病

16 例患者中，有基础疾病者5 例，其中慢性阻塞性肺病2 例；高血压、糖尿病病史1 例；脑梗死后遗症、老年性痴呆1 例；高血压、睡眠呼吸暂停综合征1 例。

1.3 辅助检查

1.3.1 实验室检查 白细胞（WBC）＞10×109/L 者10 例，WBC＜4×109/L2 例，中性粒细胞均高于正常参考值。超敏C 反应蛋白（h-CRP）在8～104 mg/L。

1.3.2 血气分析 16 例患者入院后均多次监测动脉血气分析，均提示动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）伴/不伴有二氧化碳分压（PaCO2）＞50 mmHg。

1.3.3 细菌学检查 综合患者病情，分别行血、痰病原学培养，其中肺炎克雷白杆菌2 例；鲍氏不动杆菌2 例；铜绿假单胞菌1 例。

1.3.4 影像学检查 3 例在洗胃后转入EICU 前进行胸部CT 检查，提示有肺部感染、肺水肿、间质性肺炎，9 例患者入EICU 后进行床边胸部X 线胸片检查，均有程度轻重不等的肺部感染、肺水肿征象。

2 结果

中毒患者入院后即刻清水洗胃，并留置小胃管，反复冲洗引流，至胃液澄清无味，保证洗胃彻底；迅速使用胆碱受体拮抗药阿托品或长托宁，以及胆碱酯酶复能剂氯解磷定等。同时，监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度，持续吸氧，建立静脉通道，注意维持水电解质和酸碱平衡，出现肺水肿或脑水肿者，给予速尿或甘露醇，发生抽搐静推安定，呼吸衰竭者立即进行气管插管机械通气辅助呼吸，预防肺部感染、中间型综合征（IMS）、应激性溃疡等并发症发生，有血液灌流适应症者尽早血液灌流治疗。16 例患者中，并发肢体麻木乏力者1 例；6 d 后放弃治疗自动出院1 例；死亡3 例，1 例合并酒精中毒拒绝气管插管呼吸机辅助呼吸，入院后29 h 死于呼吸衰竭；另2 例分别于入院后13、19 d 死于多脏器功能障碍综合征（MODS），均为女性患者。其他11 例经治疗后治愈出院，出院后1、3个月随访，均无特殊不适。住院时间最长29 d，最短2 d，平均住院17 d。具体情况见表1。

3 讨论

急性有机磷农药中毒（AOPP）的发生机制是有机磷农药与体内真性胆碱酯酶酯解部位结合成稳定的磷酰化胆碱酯酶，使ChE 丧失分解乙酰胆碱能力，胆碱能神经递质大量积聚，引起毒蕈碱、烟碱样和中枢神经系统症状，严重者甚至出现呼吸衰竭或脑缺氧死亡[8]。口服中毒者临床症状重，呼吸衰竭的发生概率高，且为主要致死原因[9]，故及时有效的综合救治尤显重要。总结16 例救治经过，体会如下：

表1 16 例患者的一般资料、实验室指标、治疗方法及结果转归分布

3.1 及时、反复、彻底洗胃，有效清除胃肠道毒物

及时有效彻底清除残留在胃肠道中的毒物是抢救治成功的关键环节，也是及防止IMS 等并发症发生和反跳的关键。因此，对口服中毒者不论服毒时间长短，入院后首先要立即用清水洗胃，反复冲洗至胃液澄清无味为止，洗胃时需注意：①为防止发生误吸，对于意识不清、紫绀、肺水肿明显者先予气管插管，保护气道；②呼吸心跳停止者首先实施心肺复苏，维持有效的呼吸、循环是抢救成功的关键措施[10]，在呼吸机支持下放置胃管彻底洗胃同步抢救，避免反复试插胃管延误抢救时机；③急诊初次洗胃后可留置胃管，采用“反复冲洗、持续引流”的方法[11]，在入院后2～3 d 内多次、间断、反复洗胃，可彻底清除残存在胃肠道黏膜皱襞中的毒物，防止“二次吸收中毒”，减少各种并发症的发生，保证抢救效果[12]，且可在使用呼吸机后作为肠内营养的通道；④危重患者洗胃时需在心电监护下进行，以便动态监测生命体征，及时发现心律及呼吸、脉氧等异常变化并尽早处理。

3.2 保持气道通畅，及时、合理、有效呼吸支持治疗

保持气道通畅、及时气管插管、正确有效使用呼吸机辅助呼吸，是提高SAOPP 并发呼吸衰竭抢救成功率的关键措施。重度中毒易并发呼吸衰竭，是患者死亡的主要原因[13]，需及时纠正缺氧，解除呼吸抑制，改善患者呼吸功能和血气指标，确保组织供氧，机械通气辅助呼吸支持是救治成功的首要条件，准确判断气管插管的时机特别重要[14]。在救治过程中要密切观察患者呼吸、心率等生命体征变化，实时动态监测血气分析，一旦出现意识障碍、呼吸困难、发绀、血氧分压下降，可能并发呼吸衰竭时则立即使用气管插管等手段[15]机械通气治疗。本研究中3 例使用无创正压通气，其他均采用经口气管插管。无自主呼吸者采用辅助/控制（A/C）通气模式，呼吸部分恢复后改用同步间歇指令性通气（SIMV）+压力支持通气（PSV）模式，参数设置为：呼吸频率12～20 次/min、潮气量8～15 mL/kg、吸入氧浓度30%～60%、吸呼比1∶1.5～1∶2.0，根据患者全身情况、呼吸动态监测状况以及血气分析结果等，综合分析，及时设置和调整呼吸机参数，确保血氧饱和度＞90%，防止通气不足或过度、人机对抗。机械通气期间，气道的细致、专业护理也非常重要，严格手卫生防止交叉感染，做好口腔护理，保持气道通畅，充分湿化气道，刺激患者自主咳嗽，及时清除分泌物，防止痰痂堵塞导管，规范精细化的呼吸道管理，是成功救治的重要保证[16]。对神志清醒后不能耐受经口气管插管者及时行气管切开或改经鼻气管插管。当患者神志清醒，感染得到控制，生命体征及内环境稳定，呼吸功能恢复，血气分析结果正常，血ChE 活力＞50%时[17]，可逐渐降低呼吸机支持水平，直至脱机；当咳嗽、吞咽反射正常后，则拔除气管插管，忌盲目调节通气参数或撤机过早而影响抢救成功率。本研究中1 例83 岁女性患者入院13 d 后死亡原因即过早拔管脱机，重复插管2 次，致呼吸肌无力、麻痹，同时存在肝、肾、脑等多器官功能损害，最终因MODS 死亡。在机械通气作为抢救措施应用的同时，也是患者呼吸道感染的首要危险因素，故要防止呼吸机相关性肺炎、急性肺损伤等较高风险并发症的发生[18]。研究显示[19]，早期予血液净化治疗能防治AOPP 合并IMS 的呼吸衰竭，使病程变短，提高生存率。

3.3 早期、规范、合理使用解毒药

3.3.1 胆碱受体拮抗药 早期、足量、规范、合理应用胆碱受体拮抗药是抢救成功的重点，明确诊断后在洗胃的同时即刻静注阿托品2～10 mg 每隔5～15 min 重复给药，直至阿托品化。后期阿托品化后维持量的掌握也很重要，需密切观察体温、瞳孔、皮肤及心率、肺部干湿啰音变化，做到“边使用边观察，边观察边使用”，当观察困难时，可根据血ChE 活性作为指导依据，一般认为，血ChE 稳定在正常值50%～60%时，不会出现反跳[20]，可停药观察。近年我院急诊内科采用盐酸戊乙奎醚（长托宁）治疗SAOPP 收到较好效果，重度中毒首次使用4.0～6.0 g 肌肉注射，然后2～4 h 给与半量重复。由于长托宁选择性作用于胆碱M1、M3 受体，对心脏M2 受体作用弱，对心率变异影响小，当心率下降到约60 次/min 时需加阿托品提高心率至约80 次/min。本研究中1 例年轻女性6 d 后出现反跳亦因如此，可能是有机磷农药中毒产生的M 样作用致心率减慢，而长托宁对心率影响不显著，误以为维持量已足够致停药过早[21]，需引起重视。

3.3.2 ChE 复能剂 氯解磷定是目前临床上首选的ChE 复能剂，在运用阿托品同时予静注氯解磷定，重度中毒首剂静注1.0～1.5 g，0.5 h 后重复2 次，间隔0.5 h，以后每隔4 h 注射0.5 g，ChE 达标后改为0.5 g，8 h 1 次，连用3 d 后停药观察。

3.4 对症及支持治疗

3.4.1 规范、合理使用抗生素控制感染 对原有基础疾病、影像学等辅助检查提示有肺部感染者，要尽早防治感染。洗胃、各种插管操作、机械通气作为抢救措施的广泛应用，也是患者呼吸道感染的首要危险因素，发生率为20%～50%[22]，且易造成患者死亡，故入院后可根据经验性用药原则首选头孢菌素或碳青霉素系列抗生素抗感染治疗，同时进行血、痰等病原学培养，根据培养结果选择敏感抗生素，积极有效控制感染，也是防治呼吸衰竭发生不可或缺的重要措施。

3.4.2 对症及支持治疗是救治成功的基石 有肺水肿、脑水肿者在用阿托品的基础上加用糖皮质激素、脱水剂；休克者快速补充血容量，及时应用血管活性药；纠正各种心律失常；维持水、电解质、酸碱平衡；尽早肠内外营养支持，可改善呼吸功能，降低感染率，缩短插管时间，减少住院天数[23-24]。重症患者少量多次输注新鲜血浆，给予外源性ChE 可在短时间内明显提高ChE活性，减少病死率[25]；同时缩短机械通气时间，促进血中毒素排出及ChE 复活。

3.4.3 血液灌流（HP）联合血浆置换（PE）治疗 近年来报道，HP 联合PE 等治疗方式可有效清除血液和组织中的有机磷农药，被应用于SAOPP 合并呼吸衰竭者。研究显示，HP 联合PE 能有效提高临床疗效，抑制中毒患者炎症因子的产生、加快毒物的清除速度，减少并发症的发生率[26]，缩短昏迷时间和住院天数，降低病死率。

对重度有机磷农药中毒并发呼吸衰竭者采取及时有效的综合救治，可挽救患者生命、提高生存质量，减少并发症。